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Numero Atti:60799
Ultima Gazzetta Ufficiale del: 15 gennaio 2019 Ultima Modifica: 17 gennaio 2019
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Dettaglio atto

Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano

Provvedimento 18 giugno 1999

Documento di linee-guida per il controllo del morbo di Hansen in Italia.

(G.U. Serie Generale , n. 176 del 29 luglio 1999)

							 
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO - Visto l'art. 2, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 che attribuisce a questa Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi, secondo quanto disposto dall'art. 4 del medesimo decreto; -Visto l'art. 4 comma 1 del predetto decreto legislativo, nel quale si prevede che in questa Conferenza Governo, regioni e province autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione, possono concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle, rispettive competenze per svolgere attivita' di interesse comune; Visto il documento di linee-guida in oggetto trasmesso dal Ministro della sanita' il 5 maggio 1999; Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e delle province autonome, espresso in questa seduta, ai sensi dell'art. 4, comma 2 del richiamato decreto legislativo; Sancisce il seguente accordo nei termini sottoindicati: Il Ministro della sanita', le regioni e le province autonome concordano: sulla necessita' di attivare sul territorio nazionale le misure di controllo del morbo di Hansen, predispone sulla base delle indicazioni dell'Organizzazione mondiale della sanita' e rese aderenti alle necessita' della situazione epidemiologica nazionale, individuate dalle allegate linee-guida; sulla necessita' di disporre di dati epidemiologici attendibili relativi ad incidenza e prevalenza del morbo di Hansen, nel rispetto della privacy dei malati; sulla necessita' di raccordare i diversi enti e strutture che operano a livello territoriale, regionale e nazionale; sull'opportunita' di decentrare i controlli trimestrali obbligatori legati all'erogazione del sussidio; convengono che per il perseguimento degli obiettivi il Ministro della sanita' fornisca gli indirizzi ed i criteri generali contenuti del documento di linee-guida per il controllo del morbo di hansen che, allegato al presente atto, ne costituisce parte integrante, fermo restando l'autonomia delle regioni e delle province autonome nell'adottare le soluzioni organizzative piu' idonee in relazione alle esigenze della propria organizzazione. Roma, 18 giugno 1999 -Il presidente:MATTARELLA Il segretario: CARPANI LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DEL MORBO DI HANSEN IN ITALIA 1 IL MORBO DI HANSEN - CONCETTI GENERALI 1.1 Definizione 1.2 Suscettibilita' 1.3 Forme cliniche e classificazione 1.4 Fonte di contagio, vie di eliminazione e di penetrazione 1.5 Incubazione 1.6 Interessamento cutaneo e del sistema nervoso periferico 1.7 Leproreazioni 1.8 Complicanze 1.8.1 Nervi periferici 1.8.2 Apparato oculare 2 DIAGNOSI 2.1 Sospetto diagnostico 2.2 Anamnesi 2.3 Esame clinico 2.3.1 Cute 2.3.2 Nervi periferici 2.4 Esami di laboratorio 2.4.1 Esame microbiologico 2.4.1.1 Striscio cutaneo 2.4.1.2 Tampone nasale 2.4.2 Esame istopatologico 2.4.3 Test alla lepromina 2.4.4 Titolazione anticorpi anti-M. leprae 2.4.5 Indagini di biologia molecolare 2.5 Esami strumentali dei nervi periferici 2.6 Diagnosi clinico-microbiologica 2.7 Conferma diagnostica 2.8 Leproreazioni 2.9 Quantificazione delle invalidita' 3 TERAPIA E GESTIONE DEGLI AMMALATI CON MORBO DI HANSEN 3.1 Terapia medica 3.1.1 Farmaci di prima scelta 3.1.2 Principi ispiratori degli schemi terapeutici OMS 3.1.3 Schemi terapeutici OMS 3.1.4 Regolarita' del trattamento 3.1.5 Controindicazioni all'uso dei farmaci di prima scelta 3.1.6 Farmaci di seconda scelta 3.1.7 Leproreazioni 3.1.7.1 Tipo 1 3.1.7.2 Tipo 2 3.2 Controlli post-terapeutici 3.3 Aggravamento 3.4 Recidiva 3.5 Terapia chirurgica 3.6 Prevenzione delle invalidita' 3.7 Terapia riabilitativa 3.7.1 Apparato oculare 3.7.2 Mani 3.7.3 Piedi 3.8 Educazione sanitaria del paziente 3.9 Il Morbo di Hansen e la gravidanza 4 GRUPPI A RISCHIO 4.1 Forme di lebbra e contagio 4.2 I contatti 4.2.1 Contatti "domiciliari" 4.2.2 Contatti "non domiciliari" 4.2.3 Contatti "occasionali" 4.3 Immigrati da paesi endemici 4.4 Morbo di Hansen e infezione da HIV 4.5 Profilassi 5 IL MORBO DI HANSEN IN ITALIA: EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE E CONTROLLO 5.1 Dati epidemiologici italiani 5.2 Il controllo del Morbo di Hansen in Italia 5.2.1 Generalita' 5.2.2 Definizioni da utilizzare per la compilazione dei dati epidemiologici 5.2.3 Obbligo di denuncia 5.2.4 Classificazione 5.2.5 Protocolli diagnostici 5.2.6 Protocolli terapeutici 5.2.7 Ricovero ospedaliero 5.2.8 Assistenza in regime ambulatoriale o di day hospital durante la terapia 5.2.9 Controlli post-terapeutici 5.2.10 Trattamento di altre patologie in hanseniani dimessi 5.2.11 Controllo dei contatti 5.2.12 Controllo degli immigrati irregolari 5.2.13 Personale esposto a rischio professionale 5.2.14 Sanificazione degli ambienti 5.3 Didattica e presidi specializzati 5.3.1 Didattica 5.3.2 Centri territoriali 5.3.3 Centri di riferimento nazionale 5.3.4 Laboratorio sovraregionale di expertise a disposizione del SSN 1 LA LEBBRA - CONCETTI GENERALI 1.1 Definizione La lebbra e' una malattia infettiva che si manifesta in individui suscettibili dopo l'infezione con il Mycobacterium leprae, bacillo acido-resistente (BAR). Dopo una lunga incubazione ed a motivo dello specifico tropismo del M. leprae per i tegumenti e le cellule di Schwann, le manifestazioni colpiscono soprattutto la cute e i tronchi nervosi periferici e le lesioni sono in rapporto con la risposta immune cellulo-mediata (ICM) dell'ospite. 1.2 Suscettibilita' Fattori genetici modulano la ICM anti-M. leprae individuale. In oltre il 95% dei soggetti che vengono a contatto con il micobatterio l'ICM e' tale per cui non si ha malattia, oppure si instaura una infezione sub-clinica che si risolve spontaneamente. In una minima percentuale della popolazione l'infezione sub-clinica evolve verso la malattia; in rapporto con la ICM, il Morbo di Hansen si manifesta con molteplici espressioni cliniche (1). 1.3 Forme cliniche e classificazione La multiforme espressione clinica del Morbo di Hansen oscilla tra due forme estreme: ad un polo la forma tubercoloide (TT), espressione di elevata reattivita' verso M. leprae, e all'estremo opposto la forma lepromatosa polare (LL) caratterizzata da completa anergia. Ridley e Jopling (2, 3), basandosi sul grado di ICM, hanno riconosciuto uno spettro di forme cliniche che, oltre alle due forme polari TT e LL, comprende tre forme intermedie "borderline": Borderline Tubercoloide (BT), Borderline Centrale (BB) e Borderline Lepromatosa (BL). Nelle lesioni la presenza di batteri aumenta passando dalla forma iperergica TT alla forma anergica LL caratterizzata dalla presenza di un'alta concentrazione batterica (fino a 106 bacilli per grammo di tessuto). Al di fuori dello spettro delle forme conclamate, gli autori pongono una forma iniziale a immunita' incerta: la forma Indeterminata. L'Organizzazione Mondiale di Sanita' (OMS) (4) definisce paucibacillari (PB) i pazienti con striscio cutaneo negativo per BAR (vedi parag. 2.4.1.1) e multibacillari (MB) quelli con striscio positivo ha distinto, ai fini del trattamento, i pazienti in due gruppi: paucibacillari e multibacillari. Di recente l'OMS (6) invita a tralasciare gli esami microbiologici: sono paucibacillari i pazienti che mostrano da 2 a 5 lesioni cutanee, multibacillari i pazienti con piu' di 5 lesioni. Inoltre l'OMS ha introdotto una nuova forma caratterizzata da "una singola lesione con perdita della sensibilita' e senza interessamento dei tronchi nervosi periferici"; questa forma e' definita "PB con una singola lesione". Il Morbo di Hansen caratterizzato dal solo interessamento dei nervi periferici senza lesioni cutanee viene classificato come forma neuritica pura. 1.4 Fonte di contagio, vie di eliminazione e penetrazione La principale sorgente di infezione e' il malato lepromatoso non trattato. Nei "contatti" domiciliari (vedi 4.2.) di pazienti multibacillari il rischio di contrarre la malattia e' 4-10 volte superiore rispetto ai "non contatti". Anche i malati paucibacillari (forma BT), possono trasmettere la malattia; infatti i loro "contatti" domiciliari contraggono la malattia con una frequenza doppia rispetto ai soggetti non conviventi. I bacilli vengono eliminati dall'organismo infetto tramite lesioni cutanee ulcerate e tramite la mucosa nasale e penetrano in un altro individuo attraverso le alte vie respiratorie e soluzioni di continuo della cute. I soggetti in fase sub-clinica che evolvono verso la forma lepromatosa, emettono bacilli tramite le secrezioni nasali. Dal punto di vista epidemiologico, gli animali che possono contrarre spontaneamente l'infezione, come scimmie e armadilli, non svolgono un ruolo epidemiologico significativo. Comunemente si ritiene che, per infettarsi ed in seguito contrarre la malattia, siano necessari contatti prolungati con sorgenti di M. leprae. Cio' non e' del tutto vero come e' dimostrato da casi aneddotici di soggetti che avevano soggiornato per brevi periodi in paesi endemici; per contrarre l'infezione ed in seguito manifestare la malattia possono essere sufficienti brevi contatti per un individuo che presenti scarsa ICM e che sia esposto ad intensa carica batterica ambientale (8). 1.5 Incubazione Il periodo di incubazione della lebbra varia da 3 a 5 anni nelle forme iperergiche paucibacillari, ai 9 a 15 anni nelle forme anergiche. 1.6 Interessamento cutaneo e del sistema nervoso periferico. Nella maggioranza dei casi, i primi sintomi della malattia si manifestano a livello cutaneo. Le lesioni cutanee consistono in macule, papule, placche, noduli e infiltrazioni diffuse. La distribuzione di tali lesioni e' strutturalmente correlata al grado di immunita' cellulo-mediata. Dalla forma tubercoloide iperergica alla forma lepromatosa anergica, il numero delle lesioni aumenta progressivamente e la loro distribuzione, da monolaterale diventa bilaterale; nelle forme iperergiche le lesioni si presentano anestetiche, mentre le lesioni delle forme anergiche multibacillari conservano, nello stadio iniziale, la sensibilita'. Le macule, nella parte iperergica dello spettro, presentano bordi netti e superficie secca per l'anidrosi; nelle forme anergiche multibacillari i bordi appaiono sfumati e la superficie liscia al tatto. Le macule possono apparire ipopigmentate o eritematose (di colorito rosso nei soggetti di pelle chiara e di colorito rameico nei soggetti di pelle scura). Il coinvolgimento del sistema nervoso periferico e' parte integrante della storia naturale della lebbra. Il danno permanente dei nervi periferici e' evitabile se la diagnosi e la corretta terapia sono precoci e se le leproreazioni sono prontamente identificate e trattate. L'interessamento del sistema nervoso periferico riguarda la branca sensitiva, quella vegetativa (ipo-anidrosi) e la motoria (paresi dei gruppi muscolari interessati). La branca sensoriale e' la prima ad essere colpita; l'interessamento della parte vegetativa (ipo-anidrosi) segue l'anestesia, mentre il danno motorio si associa all'interessamento delle branche sensoriale e vegetativa. Il danno dei nervi periferici puo' manifestarsi clinicamente con segni di neurite ma puo' restare silente per lungo tempo fino all'improvvisa comparsa di paralisi. La neurite leprosa provoca ipertrofia dei tronchi nervosi che sono percepibili con la palpazione in "siti di repere" che corrispondono a tragitti superficiali o sono localizzati a monte del passaggio dei nervi in canali osteo-fibrosi. 1.7 Leproreazioni Le leproreazioni sono episodi infiammatori acuti immunomediati, che si verificano nel corso di infezione da M. leprae. Possono interessare la cute e/o i nervi periferici. Si distinguono due tipi di leproreazione: a) di tipo 1 o reazione reversal o borderline Compare quasi esclusivamente nelle forme borderline. Rappresenta una reazione di ipersensibilita' ritardata mediata da linfociti T. Questa leproreazione condiziona il posizionamento del paziente nello spettro: puo' accompagnarsi ad un aumento della ICM con spostamento verso il polo iperergico (reazione "upgrading") e danno ai nervi periferici o ad una diminuzione della ICM con passaggio verso il polo LL (reazione "downgrading"). Clinicamente e' caratterizzata da una intensa infiammazione delle lesioni cutanee preesistenti con comparsa di nuove lesioni e flogosi dei tronchi nervosi con dolori neuritici e deficit sensitivi e/o motori. I nervi edematosi sono strozzati nel loro passaggio nei canali osteo-fibrosi. b) Leproreazione di tipo 2 Riconosce una patogenesi da immunocomplessi circolanti e depositati nel derma; non interferisce nel posizionamento del paziente nello spettro. Si presenta, nella maggior parte dei casi, con un quadro di eritema nodoso leproso, e a volte con un'eruzione orticarioide; puo' esserci anche coinvolgimento sistemico con febbre, iridociclite, epididimite, artralgie, linfoadenopatie e nevralgie. Le leproreazioni compaiono generalmente durante il decorso della malattia, ma possono rappresentarne l'esordio acuto; le reazioni di tipo 1 possono apparire anche a distanza di anni dalla conclusione del ciclo terapeutico (reazioni tardive) e devono essere differenziate dalle recidive. Le leproreazioni possono essere scatenate da situazioni concomitanti, come assunzione di terapia antimicobatterica, stress, gravidanza o malattie infettive intercorrenti. 1.8 Complicanze 1.8.1 Nervi periferici Anche dopo la fine di un trattamento corretto si puo' ripresentare un danno evolutivo dei nervi periferici. Solo i controlli post-trattamento possono individuare precocemente la ripresa del danno neurologico. Il danno puo' essere dovuto ad una recidiva o alla comparsa di una leproreazione tardiva. Nel Morbo di Hansen le invalidita' alle mani e ai piedi sono causate dalla sommazione di anestesia, secchezza cutanea e paralisi muscolare. L'anestesia porta il malato a trascurare traumi ed infezioni, mentre sulla cute anelastica per l'anidrosi si formano lesioni di continuo che facilitano le infezioni della cute e delle strutture ossee. La paralisi di gruppi muscolari porta le mani ed i piedi ad assumere posizioni abnormi; si formano callosita' ed ulcerazioni che approfondendosi possono interessare le strutture muscolari, tendinee ed ossee. Alle mani, l'interessamento del nervo ulnare porta alla flessione delle falangi del V e IV dito ( piccolo artiglio), alla difficolta' di adduzione del I dito e alla ipoatrofia dei muscoli dell'ipotenar. L'interessamento del nervo mediano causa flessione del II e III dito (artiglio mediano) e atrofia del tenar. La rara paralisi nervo radiale segue l'interessamento dei nervi ulnare e mediano, provocando la "mano cadente". La paralisi del nervo tibiale posteriore provoca la flessione delle falangi delle dita dei piedi, mentre la paralisi del nervo peroneo comune porta al piede cadente. 1.8.2 Apparato oculare Nei pazienti paucibacillari non trattati il coinvolgimento dell'apparato oculare e' precoce per l'interessamento dei nervi facciale e trigemino. La paralisi del facciale porta a lagoftalmo, mentre l'interessamento del trigemino provoca secchezza congiuntivale. Il coinvolgimento acuto di questi nervi puo' verificarsi durante leproreazioni di tipo 1. Nelle leproreazioni di tipo 2 gli immunocomplessi possono causare iriti ed episcleriti. Nei pazienti (LL) non trattati il coinvolgimento dei nervi periferici e' tardivo e l'apparato oculare viene interessato direttamente dall'invasione dei bacilli. 2 DIAGNOSI 2.1 Sospetto diagnostico Il sospetto di diagnosi di lebbra puo' sorgere di fronte ad un soggetto che proviene da paesi con lebbra endemica, o che vi abbia soggiornato negli ultimi 10-15 anni, e che presenti lesioni cutanee e/o segni di neuropatia periferica. 2.2 Anamnesi Si devono ricercare i segni prodromici: parestesie, ustioni indolori, difficolta' alla prensione ed alla deambulazione, rinorree ripetute, corize prolungate, dolori articolari. 2.3 Esame clinico 2.3.1 Cute La superficie corporea deve essere osservata per intero alla ricerca di lesioni cutanee. In particolare bisogna identificare il tipo di lesione (macula, papula, placca, nodulo, infiltrazione diffusa), la grandezza, il numero e la distribuzione (a/simmetrica, mono/bilaterale), la definizione dei bordi delle lesioni (netti o sfumati), l'aspetto della superficie delle lesioni (secca e ruvida o liscia al tatto). 2.3.2 Nervi periferici Si ricerca l'ingrossamento dei nervi periferici nei punti di repere: n. ulnare sopra il gomito, n. tibiale posteriore dietro il malleolo mediale, n. popliteo laterale dietro la testa della fibula. E' necessario identificare disturbi della sensibilita' sia a livello delle lesioni cutanee che nelle regioni innervate da nervi piu' frequentemente coinvolti dalla lebbra (n. ulnare, n. tibiale posteriore, n. surale). 2.4 Esami di laboratorio 2.4.1 Esame microbiologico 2.4.1.1 Striscio cutaneo Lo striscio viene eseguito sulle lesioni cutanee e sui lobi auricolari, anche se apparentemente indenni. Si forma una plica stringendo la cute tra due dita; la cute, cosi' ischemizzata, viene incisa con un bisturi e i bordi e il fondo dell'incisione vengono raschiati delicatamente con la lama. Il materiale asportato viene strisciato con movimento circolare su un vetrino portaoggetti, fissato al calore e colorato con metodo Ziehl-Neelsen. I malati che mostrano anche un solo bacillo nello striscio cutaneo sono classificati multibacillari, mentre quelli senza bacilli sono definiti paucibacillari. L'Indice Batterico (IB) fornisce una stima della carica batterica cutanea e viene calcolato sulla base del numero di bacilli presenti in un numero minimo di 4 prelievi eseguiti sui due lobi auricolari e sul bordo di lesioni attive. L'IB viene espresso con una scala che va da 1+ della BT a 6+ della forma LL. L'IB e' utile per inserire i malati nelle forme dello spettro classificativo di Ridley e Jopling e per valutare l'efficacia della terapia; una terapia efficace infatti fa diminuire l'IB. L'Indice Morfologico (IM) esprime la percentuale di bacilli vitali che si colorano in modo omogeneo (bacilli "solidi") rispetto ai bacilli non vitali che si presentano "frammentati" o "in granuli". Anche l'IM diminuisce in corso di terapia efficace. 2.4.1.2 Tampone nasale La ricerca di BAR nelle secrezioni nasali non ha valore diagnostico perche' risulta positiva solo in alcuni pazienti BL e negli LL e perche' l'esame microscopico diretto identifica la presenza di BAR ma non puo' distinguere se si tratti di M. leprae o di altri micobatteri ambientali. La ricerca di BAR nel secreto nasale di pazienti con lebbra multibacillare e' invece importante dal punto di vista epidemiologico perche' identifica i soggetti dotati di maggiore potere contagiante. 2.4.2 Esame istopatologico Viene eseguito su biopsie di cute lesionata. Serve per confermare la diagnosi clinico-microbiologica ed e' indispensabile per la diagnosi di lebbra indeterminata e neuritica pura. 2.4.3 Test alla lepromina Viene effettuato iniettando nel derma un estratto di M. leprae uccisi col calore. Il test viene controllato dopo 3-4 settimane (reazione di Mitsuda). Il test e' positivo in caso di formazione di un nodulo e viene quantificato con " + " sulla base del diametro del nodulo da 1+ (diametro < 3 mm) a 3+ (diametro > 10 mm). Il test si limita a dare un contributo alla classificazione, ma non riveste valore diagnostico. L'OMS ne consiglia l'esecuzione solo a scopi di ricerca. 2.4.4 Titolazione degli anticorpi anti-M. leprae La titolazione degli anticorpi anti-M. leprae puo' rappresentare un test complementare per il monitoraggio della terapia e per prevedere ricadute nel periodo post-terapeutico. Inoltre rappresenta l'unico mezzo per identificare i casi di lebbra sub-clinica e per controllare i contatti. L'antigene piu' utilizzato e' un glicolipide fenolico, il PGL-I. 2.4.5 Indagini di biologia molecolare Le metodiche per l'amplificazione (Polymerase Chain Reaction o PCR) e l'identificazione del DNA di M. leprae possono risultare utili nelle forme paucibacillari con reperto istopatologico dubbio, nell'esame del tampone nasale per il riconoscimento dell'infettivita' e nella verifica della farmaco-resistenza, in particolare per quanto riguarda la resistenza alla rifampicina. 2.5 Esami strumentali dei nervi periferici L'esame di routine della sensibilita' tattile (filo di cotone), dolorifica (punta di un ago) e termica (acqua fredda e calda) non ha perso il suo valore. La sensibilita' propriocettiva al palmo delle mani e alla pianta dei piedi e' esaminata mediante fili di nylon di diametro diverso e scalare (1). L'esame della muscolatura volontaria e' descritto in manuali specialistici (1). Esami piu' sofisticati sono l'elettromiografia, la velocita' di conduzione motoria e la velocita' di conduzione sensitiva; essi rappresentano un ausilio strumentale utile per valutare l'interessamento dei nervi periferici. Questi esami strumentali hanno il pregio di identificare il danno nervoso periferico ancor prima che si evidenzi clinicamente. Possono essere effettuati sia al momento della prima diagnosi, che durante la terapia e il monitoraggio post- terapeutico. Altre indagini piu' complesse e fino ad ora utilizzate a scopi di ricerca, quali l'ecografia e la risonanza magnetica nucleare dei nervi periferici, possono essere utili in particolari circostanze: per confermare l'insorgere di leproreazioni a carico dei nervi periferici, nella preparazione ad interventi di neurolisi e per l'identificazione di possibili granulomi intraneurali. 2.6 Diagnosi clinico-microbiologica Per porre la diagnosi clinico-microbiologica bisogna valutare i parametri clinici e batteriologici delle lesioni cutanee. Parametri clinici - Distribuzione delle lesioni cutanee: simmetrica o asimmetrica - Tipo di lesione (macula, papula, placca, noduli, infiltrazione diffusa). - Caratteristiche delle lesioni (bordi, superficie). - Disturbi della sensibilita' tattile, dolorifica o termica delle lesioni. Parametri batteriologici - Indice batterico (se si utilizza la classificazione di Ridley- Jopling) o la presenza o l'assenza di BAR (se si utilizza la classificazione OMS pauci-multibacillare). La diagnosi clinico-microbiologica di Morbo di Hansen puo' porsi sulle seguenti basi: a) Forme paucibacillari dello spettro (TT e parte BT) - Distribuzione delle lesioni: asimmetrica (mono/bilaterale). - Tipo di lesione: macula e/o placca e/o papula. - Caratteristiche delle lesioni: bordi netti e superficie secca e ruvida al tatto. - Perdita della sensibilita' sulle lesioni. - Assenza di BAR nello striscio cutaneo. b) Forme multibacillari (parte di BT, BB, BL, LL) - Distribuzione delle lesioni: bilaterale simmetrica. - Tipo di lesione: macula e/o nodulo e/o infiltrazione diffusa. - Caratteristiche delle lesioni: bordi sfumati e superficie liscia al tatto. - Sensibilita' sulle lesioni conservata. - Presenza di BAR in strisci cutanei. c) Forma Indeterminata La lebbra Indeterminata sta al di fuori dello spettro e pertanto la ricerca della concordanza dei parametri clinici, microbiologici ed istopatologici non e' proponibile ai fini diagnostici. Il sospetto diagnostico si pone in bambini o adolescenti provenienti da aree endemiche che presentano una macula o poche macule raggruppate, non pruriginose, fisse, a superficie liscia, non anestesiche, resistenti alle terapie topiche. La diagnosi si basa sull'esame istologico mediante la dimostrazione di BAR nei filamenti nervosi o negli annessi. d) Forma neuritica pura Si manifesta con parestesie, aree di anestesia cutanea e paralisi motorie. In molti casi, dopo mesi o anni, compare l'obiettivita' cutanea. La diagnosi e' posta con l'esame istopatologico praticato su biopsia di nervo periferico sensitivo (es. nervo surale). 2.7 Conferma diagnostica L'OMS basa la diagnosi di Morbo di Hansen sui soli reperti clinici (6). In un paese con lebbra "sporadica" come l'Italia tuttavia la diagnosi clinico-microbiologica deve sempre essere confermata dall'esame istopatologico. Nei casi in cui l'esame istopatologico non sia diagnostico e l'esame microbiologico risulti negativo, e' opportuno confermare la diagnosi clinica mediante esecuzione della PCR per la ricerca del DNA del M. leprae 2.8 Leproreazioni La leproreazione deve essere sospettata in tutti gli episodi infiammatori acuti cutanei e dei nervi periferici, comparsi in pazienti con lebbra attiva o pregressa. In presenza di lesioni cutanee con caratteristiche infiammatorie bisogna confermare il sospetto clinico mediante esame istopatologico del prelievo bioptico. La diagnosi e' invece certa in caso di sintomatologia neuritica. In questi casi l'esame strumentale dei nervi periferici puo' rappresentare un criterio obiettivo addizionale. 2.9 Quantificazione delle invalidita' L'OMS (9) indica un sistema semplice di quantificazione delle invalidita'. a.Piedi e Mani grado 0: assenza di anestesia, deformita' o lesioni visibili; grado 1: anestesia senza deformita' e lesioni visibili; grado 2: presenza di deformita' o di lesioni visibili. Per "lesione" si intende una ulcerazione, rigidita' articolari, riassorbimento totale o parziale delle falangi delle mani o dei piedi. La quantificazione delle invalidita' deve essere eseguita separatamente per ciascuna delle due mani e dei due piedi. b. Apparato oculare grado 0: assenza di disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen; grado 1: presenza di disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen, senza abbassamento della acutezza visiva (acutezza visiva almeno pari a 6/60: il soggetto puo' contare le dita della mano a 6 metri di distanza); grado 2: forte abbassamento della acutezza visiva (acutezza inferiore a 6/60; il soggetto non riesce a contare le dita della mano a 6 metri di distanza). grado 3: disturbi oculari imputabili al Morbo di Hansen: anestesia corneale, lagoftalmo e iridociclite. La quantificazione deve essere eseguita separatamente per ciascun occhio. 3 TERAPIA E GESTIONE DEI MALATI CON MORBO DI HANSEN 3.1 Terapia medica 3.1.1 Farmaci di prima scelta - Rifampicina - Dapsone - Clofazimina 3.1.2 Principi ispiratori degli schemi terapeutici OMS - Non si utilizzano mai farmaci in monoterapia. - Si utilizzano contemporaneamente 2 o 3 farmaci a seconda della carica batterica. - La rifampicina va sempre somministrata sotto controllo; questo farmaco e' dotato delle maggiori proprieta' battericide nei riguardi del M.leprae. - Cicli terapeutici limitati nel tempo; la limitazione della durata del trattamento migliora la compliance. 3.1.3 Schemi terapeutici OMS (10) Paucibacillari (esame dello striscio cutaneo negativo): Rifampicina: 600 mg una volta al mese sotto controllo medico. Dapsone: 100 mg/die in autosomministrazione. Durata: 6 mesi. Multibacillari (esame dello striscio cutaneo positivo): Rifampicina (600 mg) + Clofazimina (50 mg) una volta al mese sotto controllo medico. Dapsone (100 mg) + Clofazimina (50 mg) tutti i giorni in autosomministrazione. Durata: 24 mesi. Dosaggio per bambini: Rifampicina: 10 mg/kg una volta al mese Dapsone: 1 mg/Kg/die Clofazimina: 1 mg/Kg/die La clofazimina, confezionata in capsule da 50 mg e 100 mg, puo' essere somministrata a giorni alterni. 3.1.4 Regolarita' del trattamento Paucibacillari: l'assunzione delle 6 dosi mensili deve essere completata entro 9 mesi Multibacillari: l'assunzione delle 24 dosi mensili deve essere completata entro 36 mesi. 3.1.5 Controindicazioni all'uso dei farmaci di prima scelta Alcuni pazienti, soprattutto di pelle chiara, rifiutano di assumere la clofazimina perche' provoca pigmentazioni nelle zone di cute infiltrate dalla malattia e fotoesposte (es. volto). La rifampicina deve essere sostituita quando si sospetta resistenza o tossicita' dovuta al farmaco. Il dapsone non deve essere somministrato a pazienti con deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, e deve essere interrotto in caso di aumento della metemoglobina, o di emolisi secondaria o altro segno di tossicita'. 3.1.6 Farmaci di seconda scelta - Ofloxacina - Minociclina - Claritromicina La clofazimina puo' essere sostituita da ofloxacina (400 mg) o minociclina (100 mg) somministrate quotidianamente. Puo' essere somministrata una dose ROM (Rifampicina 600 mg + Ofloxacina 400mg + Minociclina 100 mg) una volta al mese per 24 mesi. In caso di resistenza alla rifampicina l'OMS consiglia la somministrazione giornaliera di clofazimina (50 mg) associata a: - due dei seguenti farmaci: ofloxacina (400 mg), minociclina (100 mg) o claritromicina ( 500 mg) per 6 mesi; - un solo farmaco, da scegliere tra minociclina (100 mg) e ofloxacina (400 mg) per altri 18 mesi. In caso di tossicita' al dapsone i multibacillari continuano con rifampicina e clofazimina solamente, mentre i paucibacillari sostituiscono il dapsone con clofazimina. 3.1.7 Leproreazioni 3.1.7.1 Leproreazione di tipo 1 La leproreazione di tipo 1 si cura con prednisone al dosaggio iniziale di 1 mg/Kg/die. Il dosaggio viene gradualmente ridotto sulla base della risposta clinica e la somministrazione viene sospesa solo dopo la risoluzione dell'episodio reattivo. L'uso della ciclosporina in associazione ai corticosteroidi e' attualmente in fase sperimentale. Durante la leproreazione la terapia antimicobatterica non deve essere interrotta. In presenza di danno ad evoluzione rapida dei nervi periferici (nervi ulnare, mediano, tibiale posteriore) puo' rendersi necessaria la neurolisi per decomprimere il tronco nervoso dalla costrizione nel passaggio attraverso i canali osteo-fibrosi. 3.1.7.2 Leproreazione di tipo 2 La terapia d'elezione e' rappresentata dalla talidomide che si somministra ad un dosaggio iniziale di 300 mg/die. Nei casi di lieve entita' si puo' utilizzare la clofazimina alla dose iniziale giornaliera di 300 mg. Durante la leproreazione la terapia antimicobatterica non deve essere interrotta. 3.2 Controlli post-terapeutici Per il basso tasso di recidive nei pazienti trattati con polichemioterapia, l'OMS non consiglia controlli post-terapeutici. 3.3 Aggravamento Rappresenta un peggioramento del quadro clinico con comparsa di lesioni con bacilli "solidi" in un soggetto sotto terapia. Puo' essere dovuto ad un trattamento discontinuo o alla comparsa di ceppi batterici farmaco-resistenti. 3.4 Recidiva Rappresenta la riattivazione della malattia, in soggetti che hanno gia' completato il ciclo terapeutico, ed e' causata dalla persistenza di bacilli nell'organismo. I criteri per diagnosticare una recidiva sono l'aumento dell'IB pari o maggiore a 2+ e la comparsa di nuove lesioni cutanee (11). Cause di recidiva possono essere rappresentate dalla riattivazione di bacilli metabolicamente quiescenti ("persisters"), dalla moltiplicazione di bacilli resistenti ai farmaci utilizzati o da trattamento insufficiente (es. BT multibacillari trattati come paucibacillari). Recidive possono apparire 5-7 anni dalla fine del ciclo terapeutico; nei pazienti multibacillari la frequenza delle recidive e' correlata alla carica batterica presente prima dell'inizio del trattamento e alla fine del ciclo terapeutico OMS (11,12,13). L'espressione clinica della recidiva appare con ritardo rispetto alla moltiplicazione batterica; di conseguenza, il paziente con recidiva rappresenta una fonte di contagio inizialmente non riconosciuta. La recidiva deve essere differenziata dalla leproreazione di tipo 1 tardiva e dalla reinfezione in soggetti che avevano presentato una forma lepromatosa. La terapia della recidiva consiste in un ulteriore ciclo di polichemioterapia. 3.5 Terapia chirurgica Nel Morbo di Hansen la chirurgia interviene sia con interventi di neurolisi in caso di gravi leproreazioni, che per correggere le deformita'. E' indispensabile per offrire ai malati con invalidita' alle mani, piedi e apparato oculare l'opportunita' di interventi correttivi per migliorare la funzionalita' degli arti e per proteggere il globo oculare. Questi interventi, associati a quelli di chirurgia plastica per correggere ad esempio la madarosi, facilitano il reinserimento del malato nella comunita'. 3.6 Prevenzione della invalidita' L'associazione della mancanza di sensibilita', secchezza cutanea da anidrosi e paralisi muscolari conseguenti alla neuropatia periferica, causa spesso l'insorgere di invalidita' a mani e piedi. Per prevenire le invalidita', oltre alla diagnosi ed al trattamento precoce della malattia e delle leproreazioni, e' necessario: - proteggere le estremita' anestesiche - curare ogni infezione cutanea - idratare la cute con prodotti topici - correggere le deformita' dei piedi con plantari - eseguire esercizi di fisioterapia - intervenire con la chirurgia correttiva - educare i pazienti a evitare situazioni che possano provocare ustioni - evitare l'uso di calzature non adatte - controllare giornalmente lo stato della cute delle mani e dei piedi 3.7 Terapia riabilitativa 3.7.1 Apparato oculare Il lagoftalmo va corretto chirurgicamente; l'ipoestesia corneale va seguita con controlli periodici, applicazione di colliri e protezione mediante occhiali. Importante e' il semplice esercizio di chiudere ed aprire gli occhi molte volte al giorno. 3.7.2 Mani Le mani insensibili vanno incontro facilmente a ustioni, ferite, formazioni di callosita'; tutte situazioni che favoriscono l'insorgere di sovrainfezioni. Il paziente va educato all'uso delle mani insensibili che molte volte presentano vizi di posizione per paralisi di gruppi muscolari. La terapia chirurgica e' una tappa fondamentale della riabilitazione, ma e' pure importante la pratica quotidiana di esercizi di fisioterapia che puo' essere effettuata anche a domicilio dal paziente adeguatamente istruito. 3.7.3 Piedi La caduta del piede da paralisi del nervo peroneo comune puo' essere corretta chirurgicamente. L'interessamento dei nervi surale e tibiale posteriore porta all'anestesia della pianta del piede e alla perdita della sensibilita' protettiva. Il piede va controllato quotidianamente, la cute va idratata con prodotti topici. L'uso di plantari e' di fondamentale importanza per evitare la formazione di calli e poi di ulcere. 3.8 Educazione sanitaria del paziente I pazienti a rischio di leproreazione di tipo 1 (BT, BB, BL) e di tipo 2 (BL, LL) devono essere consci della pericolosita' di questi fenomeni immunopatologici, specialmente per quanto riguarda la funzionalita' dei nervi periferici e dell'occhio. Devono conoscere in quale modo appaiono le leproreazioni e devono poter contattare immediatamente il personale medico. Il paziente di fronte ad un qualsiasi sintomo acuto deve pensare in prima istanza ad una leproreazione. Devono essere evitate le ustioni; ogni ferita deve essere immediatamente curata. Il paziente deve controllare quotidianamente lo stato delle mani, dei piedi e degli occhi. 3.9 Il Morbo di Hansen e la gravidanza Durante la gravidanza e l'allattamento sono piu' frequenti recidive, aggravamenti della malattia e leproreazioni. Le recidive sono piu' frequenti tra il II e III mese di gravidanza e dopo il parto, quando possono insorgere anche leproreazioni di tipo 1. Durante l'allattamento possono comparire neuriti silenti. La terapia standard OMS puo' essere applicata anche durante la gravidanza. Nella leproreazione di tipo 2 e' controindicato l'uso della talidomide, mentre puo' essere utilizzata la clofazimina, iniziando con 300 mg/die e scalando gradualmente il dosaggio. La leproreazione di tipo 1 puo' essere controllata con prednisone con un dosaggio iniziale quotidiano di 50 mg a scalare (14). 4 GRUPPI A RISCHIO 4.1 Forme di lebbra e contagio Come premesso nella parte generale il paziente affetto da lebbra multibacillare, specialmente il paziente lepromatoso non trattato, rappresenta la maggior fonte di contagio. Ricordiamo che oltre il 95% della popolazione e' naturalmente resistente alla malattia. Fattori cruciali per il rischio di contagio non e' solo la carica batterica ambientale ma sono anche le condizioni sociali ed igieniche dell'ambiente in cui si vive. 4.2 I contatti Sono definiti "contatti" quei soggetti che vivono a contatto con pazienti affetti da lebbra. Sulla base del tipo di contatto con il malato si distinguono contatti "domiciliari", "non domiciliari" e "occasionali". Questa distinzione assume scarso significato epidemiologico nelle regioni ad alta endemia, dove praticamente tutti gli abitanti sono esposti ad un rischio uguale di contrarre la malattia. 4.2.1 Contatti domiciliari Sono definiti "contatti domiciliari" i conviventi di un malato di lebbra. 4.2.2 Contatti non domiciliari Sono definiti contatti "non domiciliari" i soggetti che hanno contatto prolungato, ma non di convivenza, con un malato di morbo di Hansen. Rientrano in questa definizione i soggetti che frequentano lo stesso ambiente (es. scuola, luogo di lavoro). 4.2.3 Contatti occasionali Sono definiti contatti "occasionali" coloro che hanno contatti con malati di lebbra saltuari e per brevi periodi. 4.3 Personale esposto a rischio professionale Il personale sanitario addetto alla cura degli hanseniani rientra nella definizione di contatto "non domiciliare". Per questi soggetti il rischio di malattia e' molto basso. E' opportuno tuttavia che, in occasione dei controlli sanitari periodici cui sono sottoposti venga eseguito anche il dosaggio degli anticorpi anti-M. leprae. Le precauzioni per evitare infezioni consistono nell'isolare il paziente con lebbra multibacillare in fase contagiosa fino alla negativizzazione del muco nasale e nel porre in atto tutte le precauzioni previste per le malattie batteriche trasmesse per via aerea. La luce solare e' altamente battericida sul M. leprae. 4.4 Immigrati da paesi endemici Il 95% dei casi di lebbra registrati nel mondo e' presente in 16 paesi dell'area tropicale e subtropicale: India, Brasile, Indonesia, Bangladesh, Myanmar, Nigeria, Nepal, Repubblica Democratica del Congo, Mozambico, Etiopia, Madagascar, Sudan, Filippine, Guinea, Cambogia e Tanzania. I soggetti che provengono da queste aree sono a piu' elevato rischio di malattia. Pertanto gli operatori sanitari che visitano soggetti provenienti da queste aree devono tenere in considerazione i criteri che fanno porre il sospetto diagnostico di lebbra: pregressi episodi che testimoniano disturbi della sensibilita' e della motilita', presenza di lesioni cutanee o segni di neuropatia periferica. In caso di dubbi diagnostici sono consigliati esami piu' approfonditi (ricerca anticorpi, ricerca di BAR in strisci cutanei, esami istopatologici di biopsie di lesioni). 4.5 Morbo di Hansen e infezione da HIV L'immunosoppressione rappresenta un fattore favorente per l'infezione da M. leprae. Studi eseguiti in aree endemiche tuttavia hanno dimostrato che, a differenza delle altre micobatteriosi, l'incidenza della lebbra nei soggetti HIV positivi non aumenta rispetto agli HIV negativi. 4.6 Profilassi La profilassi farmacologica non e' consigliata per il rischio di selezione di ceppi batterici farmaco-resistenti. Ricerche sulla efficacia di un vaccino costituito da BCG e M leprae uccisi con il calore, ha dato per ora risultati contrastanti e pertanto non rappresenta al momento un mezzo di prevenzione primaria. Significativa e' la protezione offerta dal BCG somministrato in bambini di aree endemiche. 4.7 Sanificazione degli ambienti 1 Ove possibile, esporre gli ambienti a raggi UV per almeno 12 ore. 2 Areare l'ambiente. 3 Le procedure di disinfezione degli ambienti, degli arredi e degli oggetti sono quelle in uso per il trattamento micobattericida. In particolare, e' raccomandato l'uso di sodio ipoclorito, opportunamente diluito. 5 IL MORBO DI HANSEN IN ITALIA: EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE E CONTROLLO 5.1 Dati epidemiologici italiani Secondo i dati della Societa' Italiana di Hanseniologia (SIHAN) dal 1970 al 1997 sono stati diagnosticati 294 nuovi casi di lebbra, di cui il 39% (107 malati) tra gli immigrati. Scomponendo i 28 anni in 4 periodi di 7 anni risulta che la quota legata all'immigrazione passa dal 10% del periodo 1970-1976 al 66.2% del periodo 1991-1997. I focolai autoctoni della Liguria di Ponente, costa ionica calabrese e siciliana e della costa occidentale sarda sono quasi del tutto scomparsi: in queste zone si manifestano, ad intervalli di anni, casi sporadici. Oggi la lebbra in Italia e' quasi totalmente di importazione e compare tra i cittadini italiani che hanno soggiornato in paesi con lebbra endemica e tra immigrati da queste regioni. Nei casi autoctoni prevalgono le forme BL e LL, mentre nei casi importati la quota dei pazienti BT pauci e multibacillare e' di gran lunga superiore alle altre forme. Tra i pazienti di importazione si osservano anche pochi casi TT. 5.2 Il controllo del Morbo di Hansen in Italia 5.2.1 Generalita' E' necessario basare le linee di condotta per il controllo del Morbo di Hansen in Italia su dati di fatto incontestabili: 1. La malattia, che sembrava estinguersi, e' in aumento per i casi di importazione. 2. Anche se il numero dei casi e' ridotto, bisogna tenere in considerazione che il Morbo di Hansen e' una malattia con pesanti risvolti medici e sociali. 3. Il Morbo di Hansen non e' circoscritto a pochi e limitati focolai, ma puo' ora presentarsi in ogni parte del territorio nazionale. 4. Il Morbo di Hansen e' poco conosciuto tra la classe medica italiana, cosi' come la dermatologia tropicale, dottrina essenziale nel processo diagnostico differenziale. 5. A causa del ridotto numero di casi l'esperienza diagnostica, clinica e di laboratorio (specialmente istopatologica) delle strutture del SSN non e' adeguata. I suggerimenti e protocolli diagnostici e terapeutici dello OMS, trattati nelle parti precedenti, sono stati emessi per essere adottati dai paesi con Morbo di Hansen endemico e con servizi sanitari in via di sviluppo. Molte raccomandazioni possono essere adottate dai paesi occidentali, ma altre non si accordano con le esigenze di un paese, come l'Italia, con servizi sanitari sviluppati e pochi casi di lebbra. La classificazione clinica PB/MB, basata sul numero delle lesioni e' estremamente aleatoria, mentre l'introduzione della nuova forma di lebbra, definita come "lebbra con una singola lesione" e trattata in un giorno con una dose ROM, non presenta alcuna utilita' per il nostro Paese. Analogamente, non e' consigliabile la riduzione della durata di terapia dei MB a un anno e la proscrizione dei controlli post-terapia. Mentre nei paesi con morbo di Hansen a maggiore endemia puo' essere valido il sistema di controllo "verticale" ad hoc, non altrettanto puo' dirsi per il nostro Paese, stante l'attuale condizione epidemiologica. D'altra parte, il controllo "orizzontale" del morbo di Hansen mediante la totale integrazione con i servizi sanitari generali si accompagnerebbe ad uno scadimento delle capacita' diagnostiche e terapeutiche. Infatti, la bassa incidenza di lebbra non permette un adeguato addestramento dei medici sull'intero territorio nazionale: la lebbra e' una malattia complessa che necessita di una perfetta e immediata conferma diagnostica, di una corretta impostazione terapeutica e del riconoscimento e trattamento delle leproreazioni. Il DPR del 21 settembre 1994 integra il controllo del Morbo di Hansen nel SSN devolvendo la cura a pochi centri specializzati. Il morbo di Hansen si puo' presentare con quadri clinici multiformi che fanno porre la diagnosi differenziale con numerosissime altre malattie ad espressione cutanea; poiche' sempre piu' casi compaiono in soggetti provenienti da aree tropicali e' necessario un coinvolgimento non solo con la disciplina dermatologica, (6) ma anche e specificatamente con la dermatologia tropicale. 5.2.2 Definizioni da utilizzare per la compilazione dei dati epidemiologici - Nuovo malato di morbo di Hansen: paziente con diagnosi certa di morbo di Hansen che non ha mai assunto terapia specifica. - Malato di morbo di Hansen in trattamento. 1. Paziente con diagnosi certa di morbo di Hansen, che assume terapia specifica e che appartiene alle seguenti categorie: a) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare con striscio cutaneo positivo; b) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare con striscio cutaneo negativo, in terapia da meno di due anni; c) malato con diagnosi iniziale di morbo di Hansen paucibacillare in terapia da meno di sei mesi. 2. Paziente con riattivazione della malattia dopo aver completato la terapia (recidiva). Non sono compresi in questa definizione i soggetti che presentano leproreazioni tardive o invalidita' permanenti. - Soggetto sotto controllo post-terapeutico per morbo di Hansen: soggetto con pregressa diagnosi di morbo di Hansen attiva, sotto controllo (clinico, microbiologico e per la funzionalita' dei nervi periferici), con le seguenti specifiche: a) diagnosi iniziale di morbo di Hansen multibacillare, attualmente con striscio cutaneo negativo, che ha assunto terapia anti-M. leprae continuativa per almeno due anni; b) diagnosi iniziale di morbo di Hansen paucibacillare che ha assunto terapia anti-M. leprae continuativa per almeno sei mesi; - Soggetto con invalidita' permanente da morbo di Hansen: soggetto con invalidita' agli arti e/o apparato oculare causata dal morbo di Hansen. 5.2.3 Obbligo della notifica Il morbo di Hansen e' inserito tra le malattie infettive di classe terza ed e' richiesta una notifica nominativa. Questo rappresenta un grave ostacolo al controllo del morbo di Hansen. La notifica nominativa, come e' intesa oggi, mette l'ammalato a rischio di essere riconosciuto. Si auspica che le stesse modalita' attualmente in vigore per la notifica di pazienti sieropositivi per HIV vengano applicate per la notificazione dei casi di morbo di Hansen. 5.2.4 Classificazione La classificazione di Ridley e Jopling (2, 3) e' quella che offre le migliori indicazioni prognostiche. Infatti questa classificazione identifica le forme borderline che sono a maggior rischio di leproreazioni di tipo 1 e quindi di sviluppare neuriti; inoltre da' importanti indicazioni circa la durata del periodo di controllo post- terapeutico. 5.2.5 Protocolli diagnostici Classificare significa diagnosticare. Sono da evitare le diagnosi aspecifiche di Morbo di Hansen mentre bisogna sempre specificare la forma della malattia. Lo sforzo classificativo fa ricercare la concordanza dei parametri clinici e batteriologici da cui scaturisce una diagnosi clinico-batteriologica. Ogni diagnosi clinica-batteriologica di lebbra deve essere confermata dall'esame istopatologico. L'esame istopatologico e' indispensabile per la diagnosi di forma indeterminata e di forma neuritica pura. Il nervo da biopsiare, in caso di forma neuritica pura, e' il surale. L'esame istopatologico e' pure dirimente nella diagnosi differenziale tra recidiva e leproreazione di tipo 1 tardiva. 5.2.6 Protocolli terapeutici E' opportuno, anche in Italia, adottare il protocollo terapetico OMS, cosi' come seguire le istruzioni d'uso dei farmaci di seconda scelta. E' necessario stabilire, nei MB, l'IB al momento della diagnosi ed alla fine del ciclo terapeutico. La durata del ciclo terapeutico per i MB e' di 2 anni; se alla fine del ciclo l'IB rimane uguale o superiore a 3+ e' necessario continuare la terapia fino alla sua negativizzazione (11). Nei casi lepromatosi con IB di 6+, limitatamente al periodo di ricovero con muco nasale positivo per BAR, puo' essere utilizzata la somministrazione quotidiana di rifampicina (10 mg/Kg/die) al fine di ridurre i tempi di ricovero. E' assolutamente da evitare ogni somministrazione di farmaci in monoterapia e la somministrazione intervallata. 5.2.7 Ricovero ospedaliero Il ricovero deve essere previsto in casi selezionati: 1.Pazienti di nuova diagnosi: i MB devono essere ospedalizzati fino alla scomparsa dei BAR dal muco nasale, mentre i PB per il breve periodo necessario ad impostare la terapia. 2.Pazienti che presentano aggravamenti o recidive. 3.Pazienti in leproreazione. 4.Pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia riabilitativa Il breve periodo di ospedalizzazzione deve essere anche utilizzato per l'educazione sanitaria del paziente. 5.2.8 Assistenza in regime ambulatoriale o di day hospital durante la terapia Dopo il periodo di degenza, necessario a negativizzare le secrezioni nasali dei malati BL o LL e per impostare la terapia nelle altre forme, il paziente deve essere seguito a domicilio. Il paziente in trattamento deve essere visitato mensilmente per controllare i parametri clinici( cutanei e neurologici) e microbiologici, per individuare effetti collaterali da farmaci, sia mediante l'esame clinico che dei parametri ematici (esame emocromocitometrico, metaemoglobinemia, funzionalita' epatica e renale). Rifampicina, ofloxacina, minociclina, claritromicina, prednisone sono reperibili nelle farmacie, mentre dapsone, clofazimina e talidomide devono essere acquistati all'estero da strutture del SSN. La gratuita' dei medicinali e delle analisi di controllo in pazienti in trattamento domiciliare sono giustificate da varie leggi e DPR. -) secondo la Legge n 31 del 24 gennaio 1986 accertamenti e farmaci sono esenti da qualsiasi compartecipazione a carico degli hanseniani assistiti. -) Il DPR del 20 ottobre 1992 sulla attivazione dei day hospital consente, nell'ambito dei cicli di cura programmati, la concessione da parte dell'ospedale anche di eventuali farmaci che l'assistito debba assumere nel proprio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero. L'hanseniano dimesso che deve proseguire la cura a domicilio sara' posto in regime di day hospital; in questo modo i farmaci necessari e gli esami di controllo saranno forniti dalle strutture adibite al controllo al fine di preservare l'anonimato del paziente. Se il paziente risiede lontano dalla struttura di controllo potra' essere ricoverato per il tempo necessario per eseguire il monitoraggio di eventuali effetti collaterali dei farmaci. 5.2.9 Controlli post-terapeutici L'indicazione dell'OMS di abolire i controlli post-terapeutici puo' essere seguita nei paesi con lebbra endemica, al fine di impegnare le risorse nella ricerca di nuovi casi. Nel nostro Paese i controlli post-terapeutici vanno effettuati per individuare precocemente recidive e leproreazioni. I controlli devono essere clinici (della cute e dei nervi periferici), microbiologici (esame del tampone nasale e determinazione dell' IB nei pazienti MB che alla fine del ciclo terapeutico di 2 anni mostrano IB positivo), sierologici e strumentali (elettromiografia, velocita' di conduzione motoria e sensitiva). Anche dopo la fine di un trattamento corretto si possono ripresentare recidive con sintomatologia cutanea e/o neuritica e danno evolutivo dei nervi periferici. La durata dei controlli post-terapeutici e' condizionata dalla possibile comparsa di recidive (11,13). I controlli saranno ripetuti nei pazienti borderline per almeno 5 anni dalla fine del trattamento e nei pazienti LL per 7 anni. Gli esami sierologici ( un aumento degli anticorpi anti-M.leprae puo' segnalare le recidive) possono fornire utili indicazioni sui soggetti da sottoporre a piu' accurata sorveglianza. Nei primi tre anni i controlli saranno trimestrali o semestrali; negli anni successivi la cadenza sara' semestrale o annuale. Per legge gli hanseniani cittadini italiani che ricevono il sussidio devono essere controllati clinicamente e batteriologicamente ogni tre mesi, pena la sospensione del sussidio (Legge n.31 del 24 gennaio 1986). Le recidive saranno trattate con un ulteriore ciclo di due anni. I bacilli dei pazienti con recidiva saranno analizzati con PCR per determinare eventuali resistenze alla rifampicina ed al dapsone. 5.2.10 Trattamento di altre patologie in hanseniani dimessi Gli hanseniani che, una volta dimessi dai centri di cura, presentino altre patologie, devono poter accedere alle strutture dell'SSN senza alcuna preclusione. 5.2.11 Controllo dei contatti L' esperienza insegna che nei paesi occidentali senza focolai autoctoni ma con presenza di casi di importazione, i casi secondari di morbo di Hansen (che hanno contratto l'infezione senza recarsi all'estero) sono cosi' trascurabili (1 caso nei Paesi Bassi su 1600 nuovi malati diagnosticati tra il 1945 e il 1990) da rendere necessario solo il controllo dei contatti domiciliari. In Italia il DPR del 21 settembre 1994 prevede il controllo annuale dei soli contatti domiciliari; il controllo potra' essere clinico, microbiologico (esame del muco nasale) e sierologico. Ai bambini considerati contatti domiciliari potra' essere praticata la vaccinazione con BCG. Non sono previsti i controlli dei "contatti non domiciliari": infatti, tenendo conto della scarsa patogenicita' del M.leprae, della lunga incubazione della malattia e della scarsa carica batterica ambientale i controlli sanitari nei posti di lavoro o nelle scuole causerebbero fenomeni di comprensibile panico ed inutile apprensione. I "contatti occasionali" non sono da prendere in considerazione al fine del controllo. 5.2.12 Controllo degli immigrati irregolari E' auspicabile che tutti coloro con sospetto morbo di Hansen o con segni cutanei o neurologici di natura da determinare, anche se visitati presso centri di accoglienza o volontariato, vengano inviati presso strutture pubbliche specializzate nella diagnosi e cura del morbo di Hansen o di altre dermatosi tropicali al fine di giungere all'accertamento diagnostico. 5.3 Didattica e presidi specializzati 5.3.1 Didattica Il primo passo per far porre il sospetto diagnostico e' di fare conoscere la malattia nelle sue linee essenziali al personale medico e in prima istanza ai medici di medicina generale, dermatologi, infettivologi e neurologi. La didattica deve essere attuata nei corsi universitari e di specializzazione e, in modo piu' completo, mediante seminari o corsi di aggiornamento. 5.3.2 Centri territoriali Al fine di facilitare l'accesso dei pazienti alle strutture sanitarie, e' opportuno che le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano, in relazione a specifiche esigenze sanitarie, individuino i centri territoriali tra le unita' operative dermatologiche del Servizio Sanitario Nazionale. I centri provvedono a: 1. attuare i protocolli terapeutici e riabilitativi stabiliti ed individualizzati nei centri di riferimento nazionale; 2. sottoporre a controlli clinici e microbiologici trimestrali i pazienti e 2.A rilasciare loro una certificazione valida ai fini dell'erogazione del sussidio; la mancata effettuazione dei controlli trimestrali determina la sospensione del sussidio, cosi' come previsto dal comma 7 dell'articolo 1 della legge 24 gennaio 1986, n. 31; 2.B inviare al Centro di riferimento che ha posto o confermato la diagnosi una scheda tecnica riguardante il monitoraggio trimestrale del paziente; 3. inviare i pazienti in leproreazione o che presentano peggioramento in corso di terapia o ricadute post-terapeutiche al Centro di riferimento; 4. inviare i pazienti al Centro di riferimento al termine dei cicli terapeutici stabiliti; 5. sottoporre a controllo clinico e batteriologico, almeno annuale, tutti i conviventi a carico dell'hanseniano, pena la sospensione del sussidio; 6. attuare le attivita' di profilassi nei confronti dei conviventi con hanseniani. 5.3.3 Centri di riferimento nazionale I Centri sono i seguenti: Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Sezione di Dermatologia Tropicale Azienda Ospedaliera Ospedale S. Martino e Cliniche universitarie convenzionate Largo R. Benzi, 10 - 16132 Genova Tel. 010 5552579/78 Telefax 010 3538427 Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Azienda USL 8 Divisione di Dermatologia - Reparto Hanseniani Via Is Mirrionis - 09100 Cagliari Tel. 070 6095910 Telefax 070 6095911 Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Ospedale Regionale Miulli di Acquaviva delle Fonti Via Provinciale per Matera km. 100,400 - 70023 Gioia Del Colle (BA) Tel. 080 3430061 Telefax 080 3499273 Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen - Azienda Ospedaliera Piemonte Via Spadafora - 98124 Messina Tel. 090 2224228 Telefax 090 2224364 I centri provvedono a: 1. confermare la diagnosi; 2. ricoverare i pazienti secondo quanto indicato al punto 5.2.7; 3. stabilire protocolli terapeutici e di riabilitazione individualizzati; 4. inviare i pazienti dimessi al centro territoriale piu' vicino al domicilio del paziente per la continuazione della terapia e per i controlli trimestrali; 5. mettere in atto attivita' di formazione permanente degli operatori sanitari dei centri territoriali nonche' di educazione sanitaria nei confronti della popolazione e degli hanseniani in collaborazione con i centri territoriali, gli Assessorati regionali alla sanita' e gli ordini professionali; 6. notificare ogni caso confermato di morbo di Hansen al Ministero della sanita' - Dipartimento della Prevenzione - Ufficio III, tramite la scheda di notifica; 7. notificare la conferma del caso alla ASL che ha inviato il paziente al Centro, tramite la scheda di notifica; 8. inoltrare, entro il 10 settembre di ogni anno, al Ministero della Sanita' - Dipartimento della prevenzione - Ufficio III, la scheda individuale dell'hanseniano aggiornata ed una relazione tecnica sulle attivita' svolte, su quanto osservato ed eventuali proposte; 9. far parte del "Comitato nazionale di Esperti del morbo di Hansen". I Centri di riferimento devono inoltre essere in grado di provvedere alla chirurgia riabilitativa in proprio o servendosi di strutture del SSN. 5.3.4 Laboratorio sovraregionale a disposizione del SSN Il Comitato Nazionale per il morbo di Hansen ribadisce la necessita' di un laboratorio "esperto" a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale ed individua tale struttura presso il laboratorio del: Centro di Riferimento Nazionale per il morbo di Hansen Sezione di Dermatologia Tropicale Azienda Ospedaliera Ospedale S. Martino e Cliniche universitarie convenzionate C.I.R.LEP, Universita' di Genova Largo R. Benzi, 10 - 16132 Genova - Tel. 010 5552579/78 - Telefax 010 3538427 Questo laboratorio e' a disposizione dei centri territoriali e di ogni altra struttura del SSN per la conferma diagnostica del morbo di Hansen. Il Laboratorio "esperto" deve essere in grado, applicando metodiche microbiologiche, istopatologiche e di biologia molecolare, non solo di confermare il sospetto clinico di lebbra ma anche di stabilire la diagnosi nei casi in cui la lebbra sia stata esclusa. Il laboratorio deve eseguire la determinazione dell'IB e IM sugli strisci cutanei (1); inoltre deve eseguire esami istologici con colorazioni ematossilina-eosina e Fite-Faraco, determinare, sul preparato istologico, l'indice batterico del granuloma, dosare gli anticorpi anti-M.leprae. Inoltre, tale laboratorio deve effettuare, mediante la PCR, la ricerca del DNA di M.leprae e di altri micobatteri per la conferma diagnostica di morbo di Hansen e per la diagnosi differenziale con altre micobatteriosi. In casi particolari la PCR puo' essere utilizzata per determinare la presenza del DNA del M.leprae nella mucosa nasale al fine di valutare l'infettivita'. Il laboratorio dovra' essere dotato di standard positivi, sia per gli esami sierologici che microbiologici. A favore dei Centri di Riferimento il Laboratorio deve confermare, con metodi di biologia molecolare, la presenza di ceppi di M.leprae resistenti verso la rifampicina o il dapsone in pazienti clinicamente selezionati, quali coloro che presentano un peggioramento o una stabilizzazione microbiologica e clinica, e che sono stati sottoposti a 2 mesi di trattamento in ambiente ospedaliero con farmaci somministrati sotto stretto controllo medico. BIBLIOGRAFIA 1. Nunzi E. , Leiker D.L. : Manuale di Leprologia. OCSI, Bologna, 1990. 2. Ridley D.S., Jopling W.H.: A classsification of leprosy for research purposes, Lepr Rew 33,119,1962. 3. Ridley D.S., Jopling W.H.: Classification of leprosy according to immunity- a five group system.Int J Lepr 34,255,1966. 4. OMS Chemiotherapie pour les programmes de lutte antilepresuse. Serie de Rapports techniques 675. Geneve, 1982. 5. WHO Expert Committee on Leprosy. Technical Report Series 768, Geneva, 1988. 6. WHO Expert Committee on Leprosy. Technical Report Series 874, Geneva, 1998. 7. Serological Tests for Leprosy. Editorial. The Lancet, i, 533, 1986. 8. Fiallo P. e coll.: Leprosy in an italian visiting the tropics. Trans R Soc Trop Med Hyg 87,675,1993. 9. OMS Guide de la lutte antilepresuse. II ed., Geneve, 1989. 10. WHO Chemotherapy of leprosy. Technical report serie 847 Geneva,1994. 11. Jarmet P., Ji B. and the Marchoux Chemotherapy Study Group: Relapse after long-term follow up of multibacillary patients treated by WHO multidrug regimen. Int J Lepr 63,195,1995. 12. Waters M.F.R.: Relapse following various types of multidrug therapy im multibacillary leprosy. Editorial. Lepr Rew 66,1,1995. 13. Waters M.F.R.:Is it safe shorten multidrug therapy for lepromatous (LL and BL) leprosy to 12 months? Commentary. Lepr Rew 69,110.1998. 14. Duncan E. Hansen'S Disease and Pregnancy. Part III. The Star 43,5,1984.
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