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Numero Atti:57722
Ultima Gazzetta Ufficiale del: 14 dicembre 2017 Ultima Modifica: 15 dicembre 2017
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Dettaglio atto

Ministero della Salute

Decreto 07 ottobre 2014

Protocolli diagnostici nei casi della morte improvvisa infantile e della morte inaspettata del feto (14A08847)

(G.U. Serie Generale , n. 272 del 22 novembre 2014)

							 
Allegato 1 (di cui all'art. 1, comma 1) Protocollo di indagini e di riscontro diagnostico nella morte improvvisa infantile Legge 2 febbraio 2006, n. 31, art. 1, comma 2 Coordinatore: Gaetano Thiene Professore Ordinario, Patologia Cardiovascolare, Universita' degli Studi di Padova Componenti: Gaetano Bulfamante Professore Associato, Anatomia Patologica, Universita' degli Studi di Milano Massimo Colonna Professore Ordinario, Medicina Legale, Universita' degli Studi di Bari Giuseppe Novelli Professore Ordinario, Genetica Medica, Universita' Tor Vergata di Roma Peter J. Schwartz Professore Ordinario, Cardiologia, Universita' degli Studi di Pavia Consulenti Esperti: Santo Davide Ferrara Professore Ordinario, Medicina Legale, Universita' degli Studi di Padova Massimo Montisci Professore Associato, Medicina Legale, Universita' degli Studi di Padova con il Supporto di: Giovan Battista Ascone Direttore ex Ufficio X, Direzione Generale Prevenzione Sanitaria, Ministero della Salute, Roma Maria Grazia Privitera Dirigente Medico ex Ufficio X, Direzione Generale Prevenzione Sanitaria, Ministero della Salute, Roma INDICE PROTOCOLLO DIAGNOSTICO DELLA SIDS Inquadramento generale e metodo di studio della morte improvvisa infantile inaspettata (SUID-SIDS) Indagine medico-legale nella SUID Autopsia di morte improvvisa infantile inaspettata (SUID) Diagnosi molecolare infettivologica nei casi di SUID Accertamento tossicologico Esame genetico nelle vittime di SIDS Consulenza genetica nella SIDS Ulteriori indagini genetiche e citogenetiche da espletare in caso di sospetta SIDS Pag. 57 Allegati: 1. Morte improvvisa infantile inaspettata (SUID) Scheda dati circostanziali 2. Linee guida per il sopralluogo in caso di morte improvvisa infantile inaspettata (SUID) 3. Protocollo di autopsia per la SUID 4. Consenso informato per la partecipazione allo studio di genetica molecolare di familiari di 1° grado in caso di SIDS 5. Test genetici predittivi su campioni autoptici 6. Legge 2 febbraio 2006, n. 31 7. Decreto Ministro Turco del 21.12.2007 sui Requisiti per l'individuazione dei Centri scientifici di riferimento regionali. INQUADRAMENTO GENERALE E METODO DI STUDIO DELLA MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID-SIDS) DEFINIZIONE La sindrome della morte improvvisa infantile (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS), conosciuta anche come morte in culla ("Crib death" e "Cot death") o morte improvvisa del lattante, consiste nel decesso improvviso di un bambino di eta' inferiore ad un anno, che rimane inspiegato dopo una approfondita indagine, comprensiva di un dettagliato esame delle circostanze e del luogo dove e' avvenuta la morte, della revisione della storia clinica e di una autopsia completa. Essa rappresenta la terza causa di mortalita' infantile. Si calcola che ogni anno si verifichino in Italia 250 casi di SIDS. La prevenzione della SIDS si pone pertanto come una assoluta priorita' nella salute pubblica. Si tratta per lo piu' di infanti trovati morti nel sonno, per cui le fasi terminali del decesso sono raramente testimoniate. La SIDS va estrapolata dalla SUID (sudden unexpected infant death) ovvero la morte inaspettata subitanea nell'infante entro l'anno di eta' e che puo' risultare in: Parte di provvedimento in formato grafico Attualmente, a causa della non applicazione nella pratica quotidiana di precisi algoritmi diagnostici, solo il 15-20% delle SUID possono trovare una spiegazione. L'80-85% delle SUID rimangono cosi' inspiegate e, per esclusione, vengono inquadrate nella SIDS. Questi casi al contrario dovrebbero essere considerati SIDS solo se caratterizzati da una storia clinica, da dati circostanziali e da una autopsia negativi, poiche' la SIDS e' una categoria nosologica di esclusione o meglio una entita' in cui l'applicazione di tutti gli strumenti diagnostici disponibili utilizzati in sequenza definita, non permettono l'identificazione della causa del decesso. Il termine SIDS fu introdotto nel 1969 da Beckwith per intendere la morte improvvisa di qualsiasi infante o bambino, del tutto inaspettata, e nella quale un approfondito esame postmortem non era in grado di dimostrare adeguatamente una causa di morte. Nel 1989 un panel di esperti propose che la SIDS dovesse essere intesa come una morte improvvisa sotto l'anno di eta', che rimane inspiegata dopo un approfondito esame del caso che include l'effettuazione di una completa autopsia, l'esame della scena di morte e la revisione della storia clinica. A differenza della precedente, questa definizione indica l'intervallo di eta' sotto l'anno e specifica che l'investigazione deve includere l'esame della storia clinica e la scena di morte, nella consapevolezza della difficile posizione della SIDS a cavaliere fra aspetti sanitari e medico-legali. Nel 1992 Beckwith propose una nuova definizione, distinguendo quadri tipici e atipici e nel 2003 avanzo' la necessita' di una rivisitazione della definizione di SIDS in termini di criteri diagnostici e stratificazione di forme particolari. Fu cosi' che nel 2004 un panel internazionale di esperti si trovo' a San Diego per la formulazione di una nuova definizione e approccio diagnostico multidisciplinare. In accordo con la definizione di San Diego, SIDS e' quella morte inaspettata di un infante di eta' inferiore ad un anno, che avviene apparentemente nel sonno e che rimane inspiegata dopo una accurata indagine, consistente nell'effettuazione di una autopsia completa (compresi esami tossicologici, radiologici, microbiologici, metabolici), della revisione delle circostanze di morte e della storia clinica. Venne introdotto il concetto, del resto noto ma non sufficientemente sottolineato nelle precedenti definizioni, che si tratta di infanti trovati morti deceduti nel sonno, e la sostituzione dell'"esame della scena di morte" con "revisione delle circostanze di morte", per sottolineare la necessita' di valutare tutti gli aspetti ambientali e gli eventi che hanno circondato la morte. Nella classificazione di San Diego, vengono distinte tre categorie di SIDS: • SIDS certa (1A) = morte infantile (> 21 giorni < 9 mesi) che soddisfa la definizione generale di SIDS. • SIDS incerta (1B) = come la precedente, ma mancano l'indagine della scena e/o esami tossicologici, radiologici, metabolici. • SIDS dubbia (2) (non pienamente documentata) = morti improvvise infantili che soddisfano i criteri precedenti, tranne uno o piu' dei seguenti: º eta' (inferiore a 21 giorni, superiore a 9 mesi); º simili morti in fratellini o con la stessa persona che li accudisce; º prematurita'; º non esclusa con certezza una asfissia da soffocamento; º quadri infiammatori all'autopsia (anche se non inequivocabile causa di morte). La morte improvvisa infantile rimane non classificata nei casi che non soddisfano le categorie precedenti di SIDS, per i quali vi e' il dubbio se si tratti di casi naturali o non naturali per incompletezza delle indagini, e comprende i casi nei quali non e' stata effettuata l'autopsia. I casi post-resuscitazione, ovvero di infanti che sono stati resuscitati e muoiono successivamente (SIDS interrotta), possono essere inseriti nelle precedenti categorie, se soddisfano i rispettivi criteri. Per la SIDS sono stati individuati fattori di rischio (esposizione al fumo in utero o nel periodo postnatale, sonno in posizione prona, mancanza di allattamento al seno materno, assistenza prenatale nulla o scarsa, basso grado di educazione o eta' giovane della madre), ma la vera causa rimane ancora da stabilire. In particolare non e' ancora chiaro se il meccanismo di morte sia primariamente cardiaco da fibrillazione ventricolare (teoria cardiaca) o secondariamente cardiaco con asistolia per apnea prolungata da immaturita' dei centri del respiro (teoria respiratoria). Nel caso della teoria cardiaca l'interesse dei ricercatori e' stato rivolto allo studio del cuore e delle possibili cause, strutturali o funzionali, di improvvisa instabilita' elettrica. E' interessante notare come in circa il 10% delle cosiddette SIDS siano state trovate mutazioni patogene del gene del sodio (SCN5A), lo stesso coinvolto nella sindrome del QT lungo (LQT3) e nella sindrome di Brugada, tutte cause ben note di morte improvvisa per arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. A sostegno della teoria respiratoria vi e' il criterio "ex adiuvantibus", ovvero il netto calo di incidenza della SIDS con l'impiego della posizione supina dell'infante durante il sonno, che previene ostacoli meccanici alla ventilazione. L'incidenza della SIDS e' stata calcolata in passato nell'ordine dell'1-1,5? dei nati vivi, ma e' in netto declino per l'attuale maggiore attenzione nel coricare i neonati in posizione supina. L'incidenza della SIDS in Germania, dal 1998 al 2004, e' scesa da 602 a 287 casi, ovvero da 0.77 a 0.39 per mille nati vivi. In Italia si puo' calcolare sia ora dello 0,5? e che circa 250 bambini muoiano di SIDS ogni anno. Il picco e' fra i 2 e 4 mesi di eta', soprattutto nel periodo invernale. Piu' rara dopo i 6 mesi, eccezionale nel primo mese. L'autopsia, quando effettuata, raramente risponde a standard diagnostico-scientifici adeguati. Ecco la necessita' che sia disposta di norma e che venga seguito un protocollo di studio standard ottimale. Questo protocollo deve rispondere a rigorosi metodi di evidenza scientifica, al fine di poter determinare quanto piu' possibile le cause di morte, ridurre i casi di SUID da causa indeterminata o inspiegata, per approssimazione o superficialita' nell'indagine, ed estrapolare solo casi di SIDS certa. Il metodo di studio della SUID dovrebbe seguire questo algoritmo: 1) Esame della storia clinica e delle circostanze di morte Questo e' un atto preliminare all'autopsia e fondamentale in quanto di grande aiuto nell'indirizzare le indagini, riducendo le probabilita' di etichettare come SIDS molti casi spiegabili altrimenti, e deve essere considerata importante al pari dell'autopsia. L'indagine delle circostanze di morte dovrebbe essere condotta dal medico legale in persona e completata, oltre che in maniera descrittiva, dalla compilazione di un protocollo (vedi in seguito). Vanno escluse in particolare l'intossicazione da monossido di carbonio e i fattori tecnici ed elettrici. Dovranno venire intervistati i testimoni della scena del decesso e determinata la precisa posizione del neonato, quanto trovato morto, anche con l'uso di una ricostruzione attraverso manichino. Va raccolta la storia clinica del neonato per identificare eventuali problemi correlati alla nascita e alla crescita del bimbo, al suo sviluppo intellettivo e alle vaccinazioni. Nella anamnesi familiare si dovranno stabilire se ci sono stati casi di fratellini morti improvvisamente e, se si', raccogliere documentazione al riguardo. Dovra' essere ottenuta informazione se vi sono stati precedenti contatti con servizi sociali o con polizia e loro eventuali interventi nell'abitazione. Prima dell'autopsia andra' infine di regola effettuata almeno una radiografia panoramica/TAC del bambino per escludere eventuali fratture, ricordando che il maltrattamento e' responsabile del 5-10% della SUID. E' raccomandabile la registrazione video della scena dell'evento. I rilievi sulla scena di una SUID sono insostituibili ai fini di: - generare una ipotesi ragionevole della causa e del meccanismo di morte; - stabilire o scartare cause innaturali di morte, quali il maltrattamento, la negligenza, lesioni traumatiche fatali o intossicazioni; - dare informazioni utili al patologo o medico legale per l'autopsia; - identificare minacce alla salute pubblica, quali quelle correlate a prodotti di consumo o a rischiose pratiche sanitarie; - dare ai genitori e agli assistenti sociali le opportune informazioni e consigli per il supporto psicologico e l'allevamento dei neonati; - contribuire ad una corretta informazione degli epidemiologi o associazioni impegnate nel benessere dei bambini. Senza una adeguata indagine di sopralluogo i casi che giungono all'osservazione dell'Autorita' Giudiziaria sono incompleti e rendono inutili gli sforzi relativi alla prevenzione. 2) Autopsia L'autopsia e' effettuata spesso, ma non sempre. La legge 31/2006, che la rende obbligatoria, dovrebbe risolvere questa criticita'. L'ostacolo e' dato dall'aver introdotto il consenso obbligatorio dei genitori, non previsto dalle norme di polizia mortuaria per i riscontri diagnostici, ma ora vincolante. E' un aspetto contraddittorio, che forse non era nello spirito del legislatore che intendeva coinvolgere i genitori nella necessita' delle indagini ma che rischia al contrario di diventare una complicazione. Non e' chiaro se il consenso obbligatorio valga solo per le autopsie a carattere di riscontro diagnostico, richieste dal medico curante. Il magistrato infatti non e' vincolato nelle sue indagini dal consenso dei genitori, in quanto l'autopsia giudiziaria e' regolata dall'art.116, norme di attuazione del codice di procedura penale. Inoltre l'autopsia giudiziaria e' mirata, e in quanto tale pagata dal Ministero di Grazia e Giustizia, all'accertamento o all'esclusione di una ipotesi di reato, finalita' che puo' ritenere non pertinenti le indagini piu' strettamente cliniche, sociali, epidemiologiche, legate al chiarimento di specifiche patologie o condizioni di rischio per altri soggetti o per i familiari (gia' nati o nascituri) della vittima. Pertanto l'autopsia giudiziaria puo' risultare non utile all'accertamento di SIDS, anche considerando che durante le fasi di indagine e processuali il materiale e' posto sotto sequestro e le risultanze delle indagini sono soggette a segreto istruttorio e che, al termine delle procedure legali, il magistrato puo' ordinare la sepoltura dei campioni con esplicito divieto di ulteriori accertamenti medici. L'autopsia (o il riscontro diagnostico) va effettuata in maniera completa e in particolare va perseguita una indagine sugli organi vitali quali cuore, polmone, encefalo, surreni, reni, sedi piu' frequenti di una patologia acuta che puo' essere causa di decesso improvviso. a) Encefalo: vanno escluse malformazioni, emorragie e infarti cerebrali e, istologicamente, quadri degenerativi o infammatori tipo meningoencefaliti. b) Polmone: le vie aeree (laringe, trachea, bronchi) vanno ispezionate macroscopicamente, per evidenziare eventuali ostruzioni incidentali o infiammatorie (es. edema della glottide). Va ricordato che rigurgiti alimentari lungo le vie aeree possono avvenire in fasi agoniche terminali e non debbono essere interpretati necessariamente come causa di morte. La presenza di petecchie pleuriche puo' far sospettare un meccanismo anossico. L'esame istologico con molteplici sezioni (almeno una per lobo polmonare) va sempre effettuato in primo luogo per escludere polmoniti con insufficienza respiratoria, RDS o broncodisplasia. c) Cuore: un attento esame macroscopico va fatto per individuare eventuali malformazioni congenite (sindromi spleniche, cuore sinistro o destro ipoplasico, cardiopatie congenite dotto-dipendenti, trasposizione completa delle grandi arterie, cardiomiopatia ipertrofica, drenaggi venosi anomali polmonari totali, atresia delle vene polmonari, origine anomala dell'arteria coronaria sinistra dal tronco polmonare, stenosi polmonare, stenosi sopravalvolare aortica, blocco av congenito, etc). Un cuore apparentemente normale puo', all'esame istologico del miocardio, mostrare un quadro di miocardite o di glicogenosi, evidenza sufficiente per spiegare una fibrillazione ventricolare o uno scompenso acuto di cuore. d) Surreni: possono presentare una emorragia massiva, inquadrabile nella sindrome di Waterhouse-Frideriksen da setticemia meningococcica. e) Reni: vanno escluse malformazioni e, sia con l'indagine macroscopica che con quella microscopica, condizioni di esteso danno parenchimale (rene da shock, necrosi tubulare acuta, ecc). L'esame microscopico, con campionatura istologica da visionare al microscopio, va condotto sistematicamente su tutti gli organi, che vanno prima pesati. Di routine, dovrebbero essere eseguite colorazioni con Ematossilina-Eosina e Tricromica, e impiegata l'immunoistochimica per caratterizzare e quantificare gli infiltrati infiammatori. Prelievi per successive eventuali indagini virologiche vanno effettuati a livello dell'encefalo, miocardio e polmone. L'indagine molecolare per virus neurotropi, cardiotropici e pneumotropici va di regola condotta in caso di encefalite, miocardite o di polmonite per l'individuazione del preciso agente etiologico virale. Se il fegato risulta steatosico, e' fortemente sospetto un disordine metabolico dell'ossidazione degli acidi grassi, responsabili dell'1-2% dei casi apparentemente SIDS. Prelievi di milza e fegato, conservati secondo le modalita' di seguito riportate, sono d'obbligo per l'estrazione del DNA-RNA per eventuali indagini genetiche. 3) Esame tossicologico Va effettuato uno screening tossicologico di routine per escludere l'azione causale o concausale di alcool e dei principali sedativi o stimolanti (cocaina, morfina, anfetamina). Se l'indagine di sopralluogo, la storia clinica e l'autopsia suggeriscono la possibile azione di farmaci o xenobiotici, dovranno essere effettuate altre indagini tossicologiche specifiche. 4) Esami molecolari (autopsia molecolare) Le indagini molecolari devono far parte integrante del protocollo diagnostico autoptico, con due finalita': a) Per l'individuazione di agenti infettivi, in particolare virali, in caso di miocarditi, polmoniti, encefaliti. Il DNA-RNA virale va estratto direttamente dagli organi con aspetto istologico sospetto e dal sangue. b) Per la ricerca di eventuali mutazioni di geni che codificano proteine dei canali ionici della membrana sarcolemmatica (sodio, potassio) o dei recettori del calcio a livello del reticolo sarcoplasmatico liscio (recettore rianodinico del calcio, calsequestrina), causa di malattie genetiche monogeniche quali le sindromi del QT lungo e corto, sindrome di Brugada, sindrome catecolaminergica, tutte malattie mendeliane dominanti o recessive, cause ben note di morte improvvisa nel giovane attraverso arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Il DNA in questo caso va piu' opportunamente estratto da organi a grande contenuto di cellule, quali la milza o il fegato, o dal sangue. Anche se nei casi riportati in letteratura si tratta piu' spesso di mutazioni sporadiche de-novo, non presenti nei genitori, per completezza l'indagine di genetica molecolare, se positiva, va estesa ai genitori e agli eventuali fratelli. 5) Studio del tessuto di conduzione cardiaco e del peduncolo cerebrale L'indagine mira rispettivamente all'esame del pacemaker cardiaco e dell'asse di conduzione elettrica cardiaca atrioventricolare nonche' del centro del respiro, localizzati rispettivamente nel cuore e nel peduncolo cerebrale, ed e' pienamente giustificata considerando le ipotesi cardiaca o respiratoria quale meccanismo di morte. Tuttavia anomalie del tessuto di conduzione sono state descritte, ma in frequenza non superiore ai controlli. L'instabilita' elettrica del cuore, eventuale causa di morte improvvisa, sembra risultare piu' da alterazioni del miocardio ordinario contrattile piuttosto che del miocardio specializzato del tessuto di conduzione. Lo studio del tessuto di conduzione del cuore dovrebbe essere limitato ai casi con documentata alterazione elettrocardiografica della conduzione (blocchi senoatriali o atrioventricolari, tachicardia sopraventricolare, funzionale, ventricolare e preeccitazione ventricolare), e non essere inserito obbligatoriamente nel protocollo, tanto piu' che richiede l'impiego della tecnica delle sezioni istologiche seriate, estremamente laboriosa e costosa, con un rapporto costo-beneficio dubbio in termini di informazione diagnostico-scientifica. La conservazione dell'esemplare cardiaco, da rendere obbligatoria nel protocollo, anche dopo le indagini istologiche e molecolari suddescritte, non esclude comunque la possibilita' di effettuare successivamente l'indagine del tessuto di conduzione per scopi di ricerca in centri specialistici. Anche per quanto riguarda lo studio istologico del peduncolo cerebrale ("brain stem") alla ricerca di alterazioni del centro del respiro (nucleo ipoglosso, nucleo dorsale del vago, nucleo del tratto solitario, nucleo ambiguo), sebbene l'ipotesi respiratoria della maggior parte delle SIDS sembri la piu' verosimile, per una immaturita' strutturale o funzionale del centro del respiro, non esistono al momento lesioni specifiche, rilevabili istologicamente, che possano contribuire alla formulazione di una diagnosi di certezza. Al pari del cuore, si raccomanda il prelievo e la conservazione in formalina del "brain stem" eventualmente da mettere a disposizione per ricerca di centri specialistici. In entrambi i casi e' fondamentale il confronto con cuori o encefali controllo. Per quanto riguarda la morte inaspettata del feto, una volta escluse cause materno-placentari (vedi protocollo specifico), il caso andra' studiato con simile metodologia molecolare in quel 15-25% dei nati morti che rimane senza spiegazione e per i quali non si puo' escludere un arresto cardiaco in utero da malattie genetiche aritmiche. In conclusione, il presente protocollo di indagine della SUID-SIDS e' stato redatto con l'intento di dare una precisa risposta diagnostica circa la causa del decesso dell'infante nel maggior numero di casi possibile. A questo fine sono previste indagini molecolari (genetiche e virologiche) e tossicologiche che normalmente non vengono eseguite ma che, ad oggi, hanno raggiunto una tale evidenza diagnostica da non potere essere omesse. L'obiettivo finale e' quello di ridurne prima i casi oggi senza spiegazione ("SIDS") e, una volta compresi tutti i meccanismi di morte, di abbassare il tasso di mortalita' infantile. Per fare questo la diagnostica attuale non basta: serve la ricerca, anche nelle sue forme di diagnostica ancora non completamente validata e, pertanto, non supportabile dal SSN. Nello specifico appaiono di elevato interesse le tecniche di identificazione di microdelezione cromosomica (che potrebbero contribuire alla spiegazione di particolari risposte soggettive altamente negative a noxe patogene altrimenti ben sopportate dai pazienti), di epigenetica, di proteomica, di screening ad ampio spettro tossicologico. Queste possibilita' di ricerca, tuttavia, pongono complessi problemi relativi al consenso informato, alla privacy, allo stoccaggio di campioni biologici (che devono essere attribuibili con certezza al proprietario ma devono essere anonimizzati se utilizzati per ricerca o condivisi con altri Centri). Un altro importante aspetto del problema e' rappresentato dalle eventuali indagini sui familiari del deceduto per SIDS. Queste, non essendo loro l'oggetto diretto del protocollo diagnostico, dovranno essere sottoposte alle procedure di consenso informato, al pari della ricerca, e come essa non contemplate nella copertura di spesa delle indagini effettuate sul deceduto. Tra le procedure di approfondimento, consigliate alle famiglie colpite da un caso di SIDS, vi e' la consulenza genetica medica, trattata nel successivo capitolo di queste procedure. BIBLIOGRAFIA . Arnestad M, Crotti L, Rognum TO, Insolia R, Pedrazzini M, Ferrandi C, Vege A, Wang DW, Rhodes TE, George AL Jr, Schwartz PJ. Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome. Circulation. 2007; 115:361-7. • Bajanowski T, Brinkmann B, Vennemann M. The San Diego definition of SIDS: practical application and comparison with the GeSID classification. 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Milan: Casa Editrice Amrbosiana 1983 INDAGINE MEDICO-LEGALE NELLA SUID La morte rapida e inaspettata nell'infanzia (SUID: Sudden Unexpected Infant Death) e' un evento improvviso (sudden) del tutto inatteso (unexpected) con causa spesso non spiegata (unexplained) anche dopo l'autopsia. Questi ultimi casi comprendono quelle morti improvvise che rientrano nella definizione di Sudden Infant Death Sindrome (SIDS). La definizione di SIDS, formulata nel 1969 e modificata nel 1989, e' stata ulteriormente rifinita nel meeting di San Diego del gennaio 2004: "morte improvvisa e inaspettata del bambino al di sotto di un anno di eta', con esordio dell'episodio fatale verificatosi apparentemente durante il sonno, che rimane inspiegata dopo una minuziosa indagine che comprende un'autopsia completa ed una revisione delle circostanze del decesso e della storia clinica". La definizione di San Diego ha introdotto importanti precisazioni concernenti le modalita' di svolgimento della indagine medico-legale, in quanto considera necessaria una revisione accurata delle circostanze della morte che preveda, oltre all'esame di tutti gli ambienti nei quali si possono essere determinati gli eventi che hanno condotto al decesso, anche una puntuale ricostruzione, tramite l'intervista ai testimoni. Infatti nella SUID, oltre alle cause patologiche naturali, possono concorrere anche cause (o concause) violente in rapporto ad eventi che spesso determinano quadri poco evidenti anche all'autopsia. Tra questi sono richiamate in particolare le asfissie meccaniche, accidentali o deliberatamente indotte. La revisione delle circostanze del decesso con l'esame della scena di morte (sopralluogo1 ) sono quindi atti imprescindibili in quanto di grande aiuto nell'indirizzare le indagini, riducendo le probabilita' di etichettare come SIDS molti casi altrimenti spiegabili o comunque di dubbia attribuzione. Di seguito riportiamo quello che puo' essere considerato lo standard minimo per considerare completa l'indagine in relazione al suo scopo. I parenti devono essere informati che altre cause e meccanismi dell'evento possono essere esclusi solo dopo una accurata indagine sulle circostanze della morte, la revisione della storia clinica e l'esame autoptico. Deve essere spiegato che solo una procedura completa puo' condurre a comprendere la causa della morte e quindi se da analoga patologia possono essere affetti altri bambini della stessa famiglia, anche quelli che nasceranno. Il raggiungimento di questi obiettivi e' condizionato dall'urgenza dell'intervento e dalle competenze necessarie per: • condurre l'indagine conoscendo non solo le questioni critiche generiche ma anche quelle specifiche concernenti questo tipo di eventi mortali; pertanto l'indagine richiede l'intervento di persone esperte autorizzate normativamente di specifico mandato operativo; • valutare al piu' presto dati tanatologici, lesioni traumatiche, possibili avvelenamenti, ecc.; • raccogliere e custodire reperti, per esami complementari da effettuarsi anche in fasi successive per necessita' sanitarie o giudiziarie. La descrizione dell'evento deve essere accuratamente riportata per iscritto e puo' essere facilitata da una scheda di raccolta dati (vedi allegato) analoga a quella sviluppata dai Centers for Disease Control (CDC) negli U.S.. La documentazione scritta deve essere accompagnata da fotografie, planimetrie, diagrammi e possibilmente da una videoregistrazione. -------- 1 Per sopralluogo si intende una completa ispezione e analisi della scena del decesso (o delle sedi nelle quali e' iniziato e si e' completato l'evento mortale) effettuata da personale esperto (specialista in medicina legale con esperienza in patologia forense), con documentazione fotografica e descrittiva e raccolta di prove. INTERVISTA DEI TESTIMONI Si devono richiedere e acquisire tutti i dati dal personale intervenuto in emergenza e da quello del pronto soccorso presso il quale il bambino e' stato trasportato. Tutti i testimoni dell'evento devono essere intervistati al piu' presto. In particolare vanno identificati ed ascoltati: • chi aveva cura del bambino (ovvero se ne occupava per piu' del 50% del tempo); • chi l'ha posizionato l'ultima volta nella culla (o in altra sede); • chi l'ha visto (o sentito) in vita per ultimo; • chi l'ha trovato inanimato o in condizioni terminali. Nell'intervista dei testimoni devono essere precisate: la superficie sulla quale il bambino ha dormito; la sua posizione iniziale e finale; la presenza di rischi potenziali di asfissia meccanica riferibili a condizioni di sonno "insicuro" (es. letto con superficie troppo morbida o altri fattori di rischio: eccesso di coperte, cuscini, peluches; eccesso di indumenti) ovvero a "co-sleeping" o "bed sharing" ("dormire insieme" con uno o entrambi i genitori o con i fratelli nello stesso letto o su un divano), o a possibilita' di incuneamento o intrappolamento, situazioni che comunque potevano interferire con i movimenti del torace e con l'attivita' respiratoria. La posizione effettiva del bambino al momento del rinvenimento del corpo inanimato deve essere determinata con la massima precisione possibile, evidenziando variazioni improvvise delle condizioni abituali di sonno (posizioni o luoghi diversi da quelli abituali). L'intervista di chi l'ha rinvenuto deve essere effettuata con domande adeguate e deve essere riportata in verbale. Le domande critiche sono: • A che ora il bambino e' stato posto a dormire? • In quale posizione il bambino e' stato lasciato? Supino o prono? • Chi ha trovato il bambino? • Nell'intervallo il bambino e' stato controllato? • In quale posizione il bambino e' stato trovato? Supino o prono? • Dove era quando e' stato trovato? • Era il posto dove dormiva di solito? • Quali erano i caratteri della superficie sulla quale il bambino e' stato trovato? • Vi era qualcosa che copriva la faccia o il naso o la bocca del bambino? • Vi era sangue o schiuma o altro materiale a livello del naso o della bocca? • Qualcuno dormiva con il bambino e quali erano il suo peso e le sue condizioni mentali (era sotto l'effetto di alcool -droghe)? • E' stata notata la presenza di fluidi sugli indumenti o sul letto? • Vi era evidenza di incuneamento o intrappolamento? • Quali indumenti indossava il bambino? • Quante coperte erano poste sopra il bambino? Al fine di ricostruire la posizione potrebbe anche essere opportuno eseguire, entro un giorno dall'evento (e dopo aver provveduto a che l'ambiente non venga modificato), una ricostruzione (fotografata o videoregistrata) nello stesso luogo e con la stessa persona che ha rinvenuto il bambino, utilizzando un idoneo manichino ("recreation doll"). Queste procedure non sostituiscono la verbalizzazione scritta dell'intervista dei testi. ESAME DELLA SCENA Devono essere registrati e riportati in verbale: . giorno e ora dell'esecuzione dei rilievi; . condizioni igieniche generali, temperatura dell'ambiente, tipo e livelli di ventilazione e riscaldamento (evidenza di ipertermia/ipotermia collegate alle condizioni ambientali); . presenza di rischi ambientali (monossido di carbonio, gas nocivi, sostanze chimiche, spray, elettricita', apparecchi in funzione in prossimita', esposizione a farmaci e sostanze illecite, esposizione abituale al fumo di sigaretta). STORIA MEDICA DEL BAMBINO La storia medica del bambino deve essere raccolta in modo completo con un colloquio con i genitori e il pediatra di base, al fine di evidenziare problemi correlati con il parto e valutare lo sviluppo, le vaccinazioni e le variazioni di comportamento (quali sonnolenza, stanchezza, fasi di pianto prolungato e ripetuto) che possono costituire un elemento critico per indirizzare verso una causa di morte naturale (malattie infettive, alterazioni metaboliche). Se disponibile, devono essere raccolti i dati anamnestici e la documentazione medica relativa a: • disordini metabolici (deficit di MCAD), anomalie alla nascita, screening neonatali.; • precedenti ricoveri in ospedale, interventi medici con relative diagnosi o che non hanno portato ad una diagnosi; • precedenti episodi ALTE (Acute Life-Threatening Events); • recenti eventi traumatici (cadute o altre lesioni); • storie di rimedi basati su pratiche alternative, etniche, religiose ecc. Le domande critiche sono: • Nella famiglia sono morti improvvisamente altri bambini? • Il bambino era malato o sotto l'azione di medicine? • Vi sono stati precedenti morti da cause non spiegate di fratelli della vittima? In caso positivo acquisire la documentazione d'ufficio concernente tali eventi. • Vi sono stati precedenti interventi o contatti con servizi sociali o con le forze di polizia? Se si', acquisire la relativa documentazione. • Trattamenti rianimatori in fase pre-terminale? STORIA DELL'ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO Tipo di alimentazione o recenti variazioni della dieta (introduzione di nuovi alimenti nella dieta). Le domande critiche sono: • Quando e' stato somministrato l'ultimo pasto al bambino? • E' stato introdotto un nuovo nutrimento nelle 24 ore precedenti la morte? STORIA DELLA GRAVIDANZA Assistenza medica - Patologie/lesioni - Uso di farmaci o sostanze Le domande critiche sono: • La madre ha fumato durante la gravidanza? • Ha fatto uso di farmaci, rimedi naturali, alcool o altre sostanze? QUESTIONI INVESTIGATIVE SPECIFICHE Devono essere affrontate il piu' presto possibile e comunque prima dell'autopsia. Talora queste informazioni dovranno essere ottenute da piu' di una persona ed in piu' fasi successive: 1. Intervista iniziale E' la prima intervista ai testimoni principali e dovrebbe essere condotta dal medico legale quanto prima possibile, almeno entro le successive 24 ore, e comunque prima che sia effettuata l'autopsia, con lo scopo di ottenere informazioni sul bambino, sulla famiglia, sulle altre persone coinvolte e sulle circostanze in cui e' avvenuto il decesso. 2. Intervista di chiarimento Lo scopo e' quello di chiarire eventuali discrepanze tra dati di diverse interviste o con i dati di sopralluogo o dell'esame esterno ed eventualmente di approfondire aspetti di cui si e' venuti a conoscenza nel corso della prima intervista o nel prosieguo delle indagini. 3. Interviste di controllo Sono i colloqui che possono cominciare solo dopo che si sono resi disponibili i dati autoptici e quelli tossicologici, quando si notano delle incongruenze tra questi risultati e le interviste, e hanno il preciso scopo di risolvere le discrepanze rilevate. 4. Interrogatorio Si tratta di un colloquio formale con un individuo che e' divenuto sospettato di un crimine, e viene quindi espletato dalla Polizia Giudiziaria, mentre il medico legale puo' essere incaricato di assistere gli agenti nella preparazione del colloquio. Per evitare di tralasciare rilievi importanti, la raccolta dei dati e la descrizione dei luoghi devono essere effettuate sulla base di protocolli formulati ad hoc, per i quali riportiamo la scheda fornita dai CDC (vedi Allegato 1). Il sopralluogo deve essere documentato dalla descrizione scritta e completato da fotografie e/o schemi. Queste indagini richiedono uno specifico addestramento del personale che interviene (forze dell'ordine, medici, personale sanitario) tenendo presente che le linee guida possono essere utili ma insufficienti in assenza di uno specifico iter formativo. L'attivita' svolta nel sopralluogo puo' essere suddivisa nelle seguenti fasi principali: A) Arrivo sul luogo. Esame e valutazione preliminare della scena. B) Documentazione e valutazione della scena. C) Valutazione e documentazione del corpo. D) Controllo della rimozione e della conservazione del corpo. E) Raccolta di informazioni complete sulla storia del bambino. F) Conclusione del sopralluogo. Le procedure dettagliate relative a ciascuna fase sono riportate nell'Allegato 2. L'autopsia deve essere effettuata al piu' presto, preferibilmente entro 36 ore dalla morte e deve comprendere anche un esame radiografico/TAC, la documentazione fotografica del cadavere (aspetti esterni ed interni) e la raccolta di campioni idonei per i successivi screening tossicologico e metabolico. La documentazione fotografica, accompagnata possibilmente da videoregistrazione, e' elemento indispensabile per ridurre l'unicita' e l'irripetibilita' dell'esame autoptico, garantendo che il caso sia revisionabile anche da parte di diversi operatori nel tempo. L'esame radiografico/TAC e' utile per evidenziare lesioni traumatiche o patologie dello scheletro correlate con la causa di morte. Deve essere effettuato almeno un esame radiologico diretto del torace e dell'addome ma il "gold standard" e' un esame completo e specifico dello scheletro. Infatti l'indagine dovrebbe essere analoga a quella consigliata in caso di sospetto maltrattamento. La presenza all'esame Rx/TAC di lesioni traumatiche riferibili a differenti epoche di produzione possono far ipotizzare un maltrattamento fisico e quindi indirizzare in tal senso l'indagine sulla circostanza della morte e l'esame autoptico. La documentazione completa delle lesioni scheletriche richiede il completamento dell'esame mediante prelievo del segmento scheletrico interessato, radiografia in alta risoluzione del campione ed esame istologico. BIBLIOGRAFIA . CDC. Sudden, Unexplained Infant Death Investigation: Guidelines for the Scene Investigator. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Maternal and Infant Health Branch Division of Reproductive Health Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia, 2007. • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H; NAME Ad Hoc Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A functional approach to sudden unexplained infant deaths, Am J Forensic Med Pathol, 2007; 28, 271-7. • Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T, Cutz E, Hanzlick R, Keens TG, Mitchell EA. Sudden Infant Death Syndrome and Unclassified Sudden Infant Deaths: A Definitional and Diagnostic Approach. Pediatrics, 2004; 114, 234-238. . Pasquale-Styles MA, Tackitt PL, Schmidt CJ. Infant death scene investigation and the assessment of potential risk factors for asphyxia: a review of 209 sudden unexpected infant deaths. J Forensic Sci. 2007; 52, 924-9. . The SUIDI Reporting form 2010. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Division of Reproductive Health Maternal and Infant Health Branch Atlanta. http://www.cdc.gov/SIDS/index.htm . Walsh B. Investigating Child Fatalities. Office of Justice Programs U.S. Department of Justice, 2005. AUTOPSIA DI MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID) L'esame autoptico mira principalmente ad individuare la presenza di quadri patologici che possono costituire la causa, naturale o violenta, di morte improvvisa. L'autopsia deve essere effettuata possibilmente entro le 36 ore dalla morte. L'esame Rx/TAC del cadavere e' indispensabile per escludere fratture traumatiche. Oltre che durante l'autopsia, appare utile eseguire fotografie con possibile videoregistrazione del cadavere svestito, il prima possibile (anche cioe' durante la fase di osservazione), per evitare che le successive modificazioni cromatiche della cute possano modificare segni utili all'accertamento della causa di morte. Va premesso che un decesso improvviso puo' avvenire attraverso tre meccanismi: 1) Cerebrale, per alterazioni che portano ad una improvvisa compromissione, diretta o indiretta, del centro del respiro con arresto respiratorio e conseguente bradicardia e arresto cardiaco (es. meningoencefaliti, emorragie cerebrali, alterazioni strutturali o immaturita' funzionale del peduncolo cerebrale). 2) Respiratorio, ovvero una alterazione della ventilazione e scambi respiratori per ostruzione delle vie aeree (inalazione di corpi estranei, broncospasmo, etc.), modificazioni del parenchima polmonare (broncodisplasia polmonare, polmonite interstiziale, etc.) o per occupazione degli spazi alveolari da essudato per distress respiratorio o infezioni. Fondamentale a questo proposito risulta la docimasia idrostatica che, se evidenzia l'affondamento dei minuti campioni polmonari prelevati, e' fortemente sospetta di pneumopatia. 3) Cardiaco, per arresto cardiaco primario aritmico da cardiomiopatia primitiva (es. ipertrofica, fibroelastosi endocardica, cardiomiopatia istiocitoide) o secondaria (es. glicogenosi), miocarditi o per cardiopatie congenite cosi' gravi da essere incompatibili con la circolazione extrauterina (es. sindromi asplenica o polisplenica, blocchi atrioventricolari (av) congeniti, drenaggi venosi polmonari anomali totali, atresia delle vene polmonari, cor triatriatum, trasposizione completa delle grandi arterie, cardiopatie dotto-dipendenti quali cuori sinistri - destri ipoplasici o coartazione aortica infantile, origine anomala dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria polmonare). Eccezionali possono essere le cause meccaniche di morte improvvisa cardiaca infantile, quali l'emopericardio da rottura di una arteria coronaria subepicardica per coronarite. Tuttavia non si puo' escludere un arresto cardiaco aritmico in cuori strutturalmente normali, nel caso di cardiomiopatie aritmiche genetiche quali le malattie dei canali ionici e recettori del Ca++ (QT lungo e corto, sindrome di Brugada, sindrome catecolaminergica), condizioni nelle quali e' indicata l'analisi genetica. L'autopsia deve essere pertanto completa e includere l'attento esame di tutti gli organi e apparati, per identificare o escludere patologie acquisite o malformative degli organi vitali. In particolare, si deve accertare la presenza di emorragie gastroenteriche o surrenali, che possono spiegare shock improvvisi. Il campionamento ed esame istologico di tutti gli organi e' fondamentale, potendo rivelare processi infiammatori o degenerativi, macroscopicamente invisibili o solo sospettabili. L'esclusione di cause manifeste di morte improvvisa con quadri macroscopici e istologici di normalita', in particolare di encefalo, cuore, reni e polmoni orientano per alterazioni meramente funzionali, per arresto centrale del respiro o una fibrillazione ventricolare, meccanismi di morte improvvisa che sono intrinseci al concetto di SIDS. In questo caso sono indispensabili gli esami genetici (vedi seguito). PROTOCOLLO DI STUDIO - Esame esterno, report fotografico o videoregistrazione, peso e lunghezza dell'infante, Rx/TAC, presenza di sangue al naso o alla bocca, presenza di urine, sangue, feci o altro in corrispondenza degli orifizi o sul corpo (controllando anche la cute al di sotto dei capelli e sotto le unghie), presenza di petecchie o marezzature emorragiche sulle congiuntive o mucosa orale o sulla cute, attenta ispezione dei genitali esterni, dell'area perianale e della bocca. Rilievi tanatologici: ipostasi, rigidita', temperatura rettale. - Apertura della scatola cranica, prelievo ed esame dell'encefalo (subito dopo la rimozione va eseguita un primo esame macroscopico dell'encefalo, che va completato sui piani delle macrosezioni - 1 cm di spessore - dopo fissazione in formalina tamponata per circa 2-3 settimane; l'encefalo deve essere fissato per immersione sospeso da cordino passato al di sotto del poligono del Willis). • Peso. • Esclusione di malformazioni (es. Dandy Walker, idrocefalo, etc.). • Aspetto esterno (emorragie subaracnoidee, iperemia dei vasi meningei, edema con appiattimento delle circonvoluzioni, etc.). • Taglio degli emisferi cerebrali e cerebellari per esclusione di emorragie o rammollimenti. • Prelievo del tronco cerebrale ("brain stem"), con suo isolamento tramite sezione dei peduncoli cerebrali e cerebellari; sezione orizzontale dello stesso a livello del ponte (a meta' della sua altezza) e del bulbo (a meta' della sua altezza) per verifica macroscopica di eventuali emorragie o infarti. • Campionamento istologico della corteccia cerebrale e cerebellare, nonche' dei nuclei della base, bilateralmente. - Prelievo ed esame del blocco cuore-polmoni. • Apertura delle cavita' pleuriche, esclusione di pneumotorace e di versamenti. • Controllo della asimmetria viscerale, della morfologia delle auricole cardiache e dei polmoni (in situs solitus due lobi polmonari con lingula a sinistra e tre lobi polmonari a destra). • Apertura delle vie aeree (laringe, trachea, bronchi principali) per controllo pervieta' ed esclusione di corpi estranei, ab ingestis o edema della glottide. • Sezione e spremitura di tutti i lobi polmonari dopo la prova della docimasia idrostatica. Campionamento istologico di tutti i lobi polmonari. • Apertura e ispezione del sacco pericardico, esclusione di versamenti. • Esame del cuore e controllo in particolare della sua posizione, della morfologia delle auricole, dei drenaggi venosi sistemici e polmonari, delle connessioni atrioventricolari e ventricolo-arteriose, dello stato delle valvole atrioventricolari e semilunari, dei setti cardiaci ed efflussi ventricolari, dell'arco aortico e dotto arterioso, dell'origine delle arterie coronarie. Escludere presenza di tumori cardiaci (rabdomioma, teratoma, fibroma, purkinjioma) e di aneurismi coronarici (Kawasaky). . Successivo distacco del cuore dai polmoni, peso e sezione del cuore ai 2/3 fra base e apice dei ventricoli, con misura degli spessori e campionamento del miocardio per controllo istologico (Ematossilina-Eosina, Tricromica). - Esame e campionamento degli organi del collo e del mediastino, con particolare riferimento a tiroide, paratiroidi, residui timici e linfonodi. In particolare i residui timici e la tiroide devono essere pesati e campionati per l'esame istologico. - Eviscerazione, esame e campionamento per l'esame istologico del blocco lingua-ipofaringe, ghiandole salivari paralinguali (queste ultime sede di precoci modificazioni da fibrosi cistica o di infezioni). - Apertura dell'addome: escludere una eterotassia viscerale. - Tratto gastroenterico: apertura di tutto il tubo digerente (dall'esofago al retto) per esclusione di malformazioni, enteriti, emorragie gastrointestinali. Campionamento istologico. - Surreni: peso. Escludere la presenza di emorragia surrenalica o di ispessimenti diffusi o nodulari della corticale o della midollare. Campionamento istologico, bilaterale. - Reni: peso, accertare la presenza di malformazioni (es. agenesia, rene a ferro di cavallo, patologie cistiche, etc.). Taglio dalla corteccia alla pelvi, per verificare la presenza di ischemia corticale e congestione della midollare tipo rene da shock, microlitiasi o ascessualizzazioni. Campionamento istologico bilaterale. - Milza: controllo della eventuale assenza (asplenia) o di milze multiple (polisplenia). Peso, forma, taglio, aspetto macroscopico. Prelievo istologico. - Fegato: peso, colore al taglio. Prelievi istologici. - Campionare per l'esame istologico il muscolo scheletrico (muscolo frenico e ileo-psoas) ed eventuali fratture ossee. E' fortemente raccomandata la conservazione del cuore e del tronco encefalico per eventuale ricerca, rispettivamente sul tessuto di conduzione cardiaco e dei nuclei del vago, sede del centro del respiro, attraverso la tecnica delle sezioni istologiche seriate. Prelievi d'organo (1x1 mm) da fissare in glutaraldeide 2% in caso di sospetto di malattie d'accumulo/tesaurismotiche. Vanno inoltre effettuati e adeguatamente conservati prelievi di encefalo, polmone, cuore, fegato, milza, per indagini molecolari nonche' sangue (vedere successive indicazioni). Per le indagini tossicologiche si veda in seguito. BIBLIOGRAFIA • Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad M, Bachs L, Banner J, Blair PS, Borthne A, Dettmeyer R, Fleming P, Gaustad P, Gregersen M, Grøgaard J, Holter E, Isaksen CV, Jorgensen JV, de Lange C, Madea B, Moore I, Morland J, Opdal SH, Råsten-Almqvist P, Schlaud M, Sidebotham P, Skullerud K, Stoltenburg-Didinger G, Stray-Pedersen A, Sveum L, Rognum TO. Sudden infant death syndrome (SIDS)--standardised investigations and classification: recommendations. Forensic Sci Int. 2007; 165:129-43. • Howatson AG. The autopsy for sudden unexpected death in infancy. Curr Diagn Pathol 2006; 12:173-83. • The report of a Working Group convened by the Royal College of Pathologists and the Royal College of Pediatrics and Child Health. Sudden unexpected death in infancy. A multi-agency protocol for care and investigation. The Royal College of Pathologists and the Royal College of Pediatrics and Child Health 2004; 1-73. DIAGNOSI MOLECOLARE INFETTIVOLOGICA NEI CASI DI SUID La natura multifattoriale della morte inaspettata dell'infante potrebbe derivare dall'interazione di tre fattori: infettivo, ambientale e genetico attraverso un non ancora noto meccanismo. Sono state proposte diverse teorie per spiegare questa sindrome, tra le quali la teoria microbiologica ed immunologica nella quale si ipotizzano due possibili meccanismi: uno derivante dall'interazione virus-ospite e dalla risposta immunitaria dell'ospite all'infezione primaria, l'altro da un fattore predisponente con una acuta immunoreattivita' verso una infezione secondaria dallo stesso virus o da altro virus. Pertanto nell'infante il ruolo dell'agente infettivo sembra essere associato, sia nella fase infettiva-replicante che nella fase di persistenza/latenza successiva, ad una precedente infezione avvenuta in epoca prenatale o perinatale. Attualmente non si puo' inoltre trascurare la discussione aperta sul ruolo dei vaccini nella SIDS, pertanto tra gli agenti infettivi da ricercare si devono includere anche quei virus attenuati o inattivati utilizzati nella profilassi vaccinica degli infanti (HB-Virus epatite B, IPV- Poliovirus, MPR-Morbillovirus, Paramyxovirus , Rubivirus), se la vaccinazione risulta effettuata nel mese precedente al decesso. A tal fine e' importante verificare anche la presenza di genoma virale nel tessuto cerebrale, miocardico, polmonare, epatico e/o splenico per verificare se l'infezione e' localizzata all'organo o meno. La miocardite e' una nota causa di morte improvvisa nei giovani e nell'adulto e recentemente e' stata associata anche ai casi di sospetta SIDS. A sua volta polmoniti virali possono essere causa di morte improvvisa da insufficienza respiratoria. La tecnica gold standard per l'identificazione della maggior parte degli agenti infettivi risulta essere la polimerase chain reaction (PCR) per il DNA e la trascriptasi inversa (RT)-PCR per l'RNA. Lo studio molecolare infettivologico dovrebbe essere rivolto all'identificazione del genoma virale dei piu' comuni virus encefalo tropici/cardiotropi/pneumotropici e dei virus coinvolti nella profilassi vaccinale ?virus a RNA - enterovirus, morbillovirus, paramixovirus, parainfluenza virus, influenza virus A e B, virus dell'epatite C, virus respiratorio sinciziale, rosolia virus; virus DNA - citomegalovirus, epstein barr virus, herpes simplex virus, parvovirus B19, adenovirus, varicella zoster virus, virus epatite virale B -]. L'indagine infettivologica molecolare va effettuata a seguito di evidenza istologica di patologia infiammatoria. PROTOCOLLO DI STUDIO INFETTIVOLOGICO MOLECOLARE NEI CASI DI SOSPETTA SIDS Lo studio molecolare autoptico dovrebbe essere condotto preferenzialmente su materiale fresco o congelato per una massima efficienza e sensibilita' del test. Pertanto si procede al prelievo cuneiforme da entrambi i ventricoli cardiaci, di un frammento di circa 1x0.5x0.5 cm di tessuto polmonare destro e sinistro, epatico e/o splenico, che dovranno essere conservati ciascuno in una provetta contenente 1-2 ml di RNAlater e mantenuti a temperatura ambiente per massimo 24 ore, o congelati a -20°, o archiviati a -80°. In sede autoptica devono essere prelevati anche i seguenti campioni: sangue in provetta sterile con anticoagulante EDTA-tappo viola (almeno 1 ml) e congelato a -20° entro 24 ore; liquido cerebro-spinale in provetta sterile e congelato a -20° entro 2 ore dall'autopsia. BIBLIOGRAFIA . Alvarez-Lafuente R, Aguilera B, Suarez-Mier MA, Morentin B, Vallejo G, Gomez J, Fernandez-Rodriguez A. Detection of human herpesvirus-6, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in formalin-fixed tissues from sudden infant death: a study with quantitative real-time PCR. Forensic Sci Int. 2008; 178:106-11. . Baasner A, Dettmeyer R, Graebe M, Rissland J, Madea B.PCR-based diagnosis of enterovirus and parvovirus B19 in paraffin-embedded heart tissue of children with suspected sudden infant death syndrome. Lab Invest. 2003; 83:1451-5. • Dettmeyer R, Schlamann M, Madea B. Immunohistochemical techniques improve the diagnosis of myocarditis in cases of suspected sudden infant death syndrome (SIDS). Forensic Sci Int. 1999; 105:83-94. • Goldwater P.N. Sudden infant death syndrome: a critical review of approaches to research, Arch. Dis. Child. 2003; 88:1095-100. • Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome. Pediatrics. 2002; 110:64. • Molina V, Shoenfeld Y. Infection, vaccines and other environmental triggers of autoimmunity. Autoimmunity. 2005; 38:235-45. • Ottaviani G, Lavezzi AM, Matturri L. Sudden infant death syndrome (SIDS) shortly after hexavalent vaccination: another pathology in suspected SIDS? Virchows Arch. 2006;448:100-4. • Vennemann MM, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Findeisen M, Sauerland C, Bajanowski T, Mitchell EA; GeSID Group. Sudden infant death syndrome: no increased risk after immunisation. Vaccine. 2007; 25:336-40. Come e quando procedere allo studio molecolare: Parte di provvedimento in formato grafico ACCERTAMENTO TOSSICOLOGICO La "Sudden Infant Death Syndrome" e' entita' nosografica derivante da diagnosi di esclusione. La definizione dei requisiti minimi della metodologia accertativa e della criteriologia valutativa idonee alla esclusione di patologia traumatica, naturale e/o di intossicazione e' oggetto di costante verifica ed innovazione. La definizione di "Seattle", ad opera di un Panel di Esperti del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), ha introdotto, per la prima volta, il concetto di accertamento postmortem completo ("through post-mortal examination"), comprensivo di ispezione del luogo del decesso ("Death Scene Investigation - DSI"), revisione della documentazione clinico-sanitaria ("Clinical history") ed autopsia completa (con esame esterno, sezione cadaverica ed esami istologici). Tali principi, ulteriormente affinati con la definizione di "San Diego" (2004), hanno dischiuso la imprescindibilita' di esami ancillari ("Ancillary investigations"), quali quelli tossicologici, metabolici, microbiologici, biologico-molecolari e genetici. Un'ulteriore innovazione della classificazione di San Diego consiste nella sotto-categorizzazione delle SIDS in base alla quantita' e qualita' delle informazioni disponibili. Solo la SIDS IA deve essere considerata SIDS "certa", poiche' comprensiva delle classiche caratteristiche della SIDS ("Classic Features of SIDS Present") e di adeguata documentazione ("Completely Documented"). Pur persistendo la mancanza di una definizione di SIDS universalmente accettata e condivisa, sussiste consenso scientifico unanime sull'imprescindibilita' degli accertamenti diagnostici integrativi (tossicologici, microbiologici, genetici e di screening metabolico), al fine di escludere cause di morte infantile note. DEFINIZIONI DI SIDS E PROTOCOLLI TOSSICOLOGICI Nelle definizioni di SIDS non sono fornite informazioni su tipologia, quantita' e modalita' di prelievo di liquidi e tessuti cadaverici, su tipologia di xenobiotici da ricercare e tecniche da impiegare a fine di analisi tossicologica. Recentemente il "German SIDS Study Group" (GeSID) ha suggerito l'adozione del Protocollo Autoptico SAP ("Standardized Autopsy Protocol") in cui e' menzionato un approccio di "Full toxicology", utile a richiamare la necessita' di un'indagine tossicologica sistematica del tipo "general unknown" (ovvero "ricerca generica indeterminata"). Nel medesimo protocollo autoptico GeSID e' fatto cenno anche ai fluidi cadaverici (umor vitreo, sangue centrale e periferico, contenuto gastrico ed urina) e agli organi (encefalo e fegato) da prelevare a fine tossicologico forense. PRELIEVI DI LIQUIDI, ORGANI, TESSUTI ED ANNESSI Il protocollo autoptico GeSID, attualmente unico ad indicare quantita' e tipologia dei prelievi cadaverici (liquidi ed organi), e' inadeguato alla necessita' di una ricerca sistematica, generica indeterminata, attuabile solo mediante l'ampliamento del campionamento proposto di seguito. Nella Tabella 1 sono riportate tipologia e quantita' dei prelievi cadaverici ritenuti idonei a fine tossicologico forense. Tabella 1 Parte di provvedimento in formato grafico CONSERVAZIONE E TRASPORTO Il range di temperatura ideale per la conservazione dei liquidi e dei frammenti di organi cadaverici e' tra - 20 °C e - 70 °C. L'eventuale trasporto delle matrici cadaveriche deve avvenire in azoto liquido o ghiaccio secco. Le matrici cheratiniche (capelli, peli) devono essere conservate in un contenitore plastico ermetico, a temperatura ambiente ed in luogo asciutto. TECNICHE DI ANALISI La finalita' dell'analisi chimico-tossicologica in sospetti casi di SIDS e' l'identificazione di eventuali sostanze esogene dotate di azione farmaco e/o tossico dinamica sull'infante. Trattasi, pertanto, di ricercare centinaia di potenziali xenobiotici e/o metaboliti con un ampio range di possibili concentrazioni, in uno scenario in continua evoluzione. Imprescindibile a tal fine e' il possesso di un'adeguata metodologia di ricerca indeterminata, ovvero di "blind systematic general unknown", volta alla identificazione del maggior numero di xenobiotici idrofili e/o lipofili, acidi, neutri e/o basici eventualmente presenti nei liquidi e/o tessuti cadaverici. In Letteratura sussiste un'ampia variabilita' di metodiche analitiche finalizzate alla ricerca generica indeterminata con differente e/o equivalente efficienza diagnostica, in assenza, tuttavia, di un protocollo analitico condiviso. Tali metodiche variano sia nella fase estrattiva (i.e. liquido-liquido, in fase solida, micro-estrazione in fase solida o combinazioni delle precedenti), sia nella fase propriamente analitica, con approcci combinati di screening immunochimico, gas-cromatografico e/o in cromatografia liquida accoppiata a rilevatori aspecifici e/o a spettrometria di massa, spesso anche ad alta risoluzione. A prescindere dalla scelta della combinazione delle tecniche estrattive ed analitiche da impiegare, la Struttura erogatrice dell'analisi deve possedere specifiche competenze tossicologico-forensi ed idonea dotazione strumentale. A titolo esemplificativo, e' riportata di seguito uno schema sintetico della sistematica analitica per la ricerca generica indeterminata di xenobiotici in matrici cadaveriche. Parte di provvedimento in formato grafico BIBLIOGRAFIA • Bajanowski T, Brinkmann B, Vennemann M (2006) The San Diego definition of SIDS: practical application and comparison with the GeSID classification. Int J Legal Med 120:331-336. • Beckwith JB (2003) Defining the sudden infant death syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 157:286-290. • Decaestecker TN, Lambert WE, Van Peteghem CH, Deforce D, Van Bocxlaer JF (2004) Optimization of solid-phase extraction for a liquid chromatographic-tandem mass spectrometric general unknown screening procedure by means of computational techniques. 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ESAME GENETICO NELLE VITTIME DI SIDS BASE RAZIONALE Molteplici circostanze suggeriscono che l'esame genetico dei casi di SIDS debba essere considerato necessario ed eseguito in ogni caso. Le ragioni sono molteplici. Piu' studi hanno dimostrato che circa il 10-15% di tutte le SIDS sono dovute a morte cardiaca aritmica improvvisa sulla base di alcune malattie di origine genetica a carattere mendeliano autosomico per lo piu' dominante. In ordine decrescente di importanza esse sono la Sindrome del QT Lungo (LQTS), la Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica (CPVT), la Sindrome di Brugada (BrS) e la Sindrome del QT corto (SQTS). La diagnosi genetica da un lato consente di spiegare una morte che lascia sempre sconcerto ed i cui aspetti misteriosi aumentano il dramma psicologico delle famiglie, dall'altro ha la funzione fondamentale di permettere di effettuare, rapidissimamente ed a costi minimi, lo screening "a cascata" dei familiari, nel 50% dei quali si possono trovare solitamente altri portatori di queste malattie che aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa. Data la grande efficacia delle terapie disponibili non e' giustificabile lasciare non riconosciuti dei portatori delle mutazioni-malattia all'interno delle famiglie gia' colpite. Vi sono due altre considerazioni di tipo medico-legale. La prima nasce dalla triste realta' che il 5-7% dei casi di morte improvvisa infantile e' dovuto a infanticidi ed e' questa la ragione delle frequenti indagini di polizia in questi casi. Inevitabilmente questo spesso porta a sospettare dei genitori e piu' spesso della madre. Questa tendenza e' stata aggravata dal concetto totalmente errato che piu' morti improvvise infantili nella stessa famiglia implichino con alta probabilita' multipli infanticidi. E' chiaro invece che morti ripetute nella stessa famiglia si possono verificare assai di frequente in presenza di malattie genetiche e che una diagnosi di malattia genetica aiuta a provare l'innocenza dei genitori. La seconda riguarda il malinteso problema dell'anonimato per il quale in alcuni Paesi non e' possibile riconoscere la famiglia della vittima. In questo caso diventa impossibile comunicare alla famiglie che, ad esempio, il loro bambino morto in culla aveva in realta' la Sindrome del QT Lungo. La conseguenza gravissima ed inaccettabile (e altamente non etica) e' che la famiglia non e' messa in grado di proteggere, di solito con semplici farmaci beta-bloccanti, altri suoi membri eventualmente affetti e che nuove tragedie - totalmente evitabili - possono abbattersi su chi e' gia' stato toccato dalla sciagura. Infine, la scelta se fare o meno l'indagine genetica non e' piu' affidata alla libera iniziativa del medico legale o del patologo responsabile. Il Documento di Consenso delle Societa' Americana ed Europea di Aritmologia ha indicato come per tutti i casi di SIDS sia raccomandata l'analisi genetica e che questo valga anche per tutti i membri della famiglia, nel caso che sia stata identificata una mutazione-malattia nella vittima. Nello sviluppo operativo di questo protocollo di indagine sulla SIDS si ritiene che in corso di autopsia vadano sempre eseguiti campioni biologici utili all'esecuzione di queste indagini molecolari e che esse debbano essere eseguite nei casi di nota alterazione del tracciato elettrocardiografico e in tutti i casi in cui l'autopsia e le indagini medico-legali preliminari non abbiano dato chiare ed esaustive indicazioni sulla causa di morte. INDICAZIONI TECNICHE PER LO SCREENING MOLECOLARE POST-MORTEM Un prelievo ematico in sodio citrato o meglio, un frammento di milza, rappresentano i campioni biologici per l'estrazione di un DNA di qualita', necessario per uno screening molecolare ampio quale quello dei principali geni alla base della sindrome del QT lungo e delle altre malattie aritmogene di origine genetica. In alternativa puo' essere impiegato del tessuto epatico oppure cardiaco. Circa 5 ml di sangue oppure 5 gr di tessuto vanno congelati e conservati ad almeno -20 °C, fino al momento dell'estrazione degli acidi nucleici (una temperatura di -80 °C e' preferibile per una conservazione a lungo termine). Nel caso sia necessaria la spedizione ad un laboratorio esterno, e' opportuno prevedere il trasporto dei campioni biologici a temperatura controllata. Invece, il DNA da tessuto fissato in formalina e incluso in paraffina non e' idoneo per le indagini di genetica molecolare, potendo portare a risultati falsi positivi. BIBLIOGRAFIA • Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, Camm AJ,Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE, Judge DP, Le Marec H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C, Towbin JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP: HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. 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Queste e simili informazioni vengono idealmente fornite dalla consulenza genetica, un servizio medico specialistico nel corso del quale le persone che ricevono la consulenza (consultandi) vengono messe al corrente sulle implicazioni della malattia d'interesse e percio' sulla sua storia naturale, sui meccanismi che l'hanno determinata, la sua ripetibilita' e sugli interventi utili a controllarla e a prevenirla. Lo strumento di base della consulenza genetica e' la comunicazione, che deve essere chiara e comprensibile. L'obiettivo finale e' fare in modo che chi riceve la consulenza genetica possa maturare le proprie decisioni e operare in autonomia le proprie scelte, avvalendosi di un'informazione completa, aggiornata ed obiettiva. Per la sua stessa natura, la consulenza genetica non e' direttiva e neppure coercitiva. Le scelte fatte non devono essere commentate, ne' tanto meno giudicate da chi fornisce la consulenza (consulente genetista), anche nei casi in cui esse contrastino con il suo pensiero. Il principio di fornire informazioni in maniera non "direttiva" e' derivato inizialmente dalla consulenza per la riproduzione e ha poi trovato un terreno fertile nella diagnosi prenatale. Se il primo obiettivo fosse la prevenzione o la riduzione della frequenza di una malattia, l'intervento dovrebbe essere conseguentemente direttivo. Tuttavia, la finalita' ultima della consulenza genetica e' aiutare una persona o una famiglia a comprendere e a gestire i problemi collegati alla malattia e, dove possibile, indirizzare a terapie appropriate. Il consulente deve considerare sempre i fattori umani, sociali, culturali, economici e religiosi, nonche' le valutazioni soggettive sulla patologia oggetto della consulenza, che entrano nel complesso bilanciamento in base al quale si operano le scelte, secondo una logica che e' talmente personale da non consentire a nessuno di sostituirsi al consultando, che percio' deve assumersi tutte le conseguenze della decisione che prendera' dopo la consulenza. Diagnosi Il primo atto, forse quello piu' critico, della consulenza genetica riguarda la diagnosi o l'inquadramento della patologia oggetto della consulenza, la sua storia naturale e la presa in carico. E' infatti ovvio che un'informazione basata su una diagnosi non corretta porterebbe a conclusioni sbagliate, potenzialmente con gravi implicazioni. Le tappe che, in successione, portano alla diagnosi comprendono: - la raccolta della storia familiare e personale; - l'anamnesi, compresa la ricostruzione dell'albero genealogico; - l'esame della documentazione clinica, strumentale e di laboratorio gia' disponibile; - l'esame obiettivo; - la richiesta di indagini strumentali o di laboratorio supplementari, sul probando e sui familiari. Questo complesso iter diagnostico raccomanda che la consulenza genetica si svolga all'interno di una struttura o di una organizzazione professionale in grado di operare in rete, nella quale siano disponibili le competenze necessarie per eseguire gli accertamenti specialistici e le indagini di laboratorio (comprese quelle genetiche), utili alla formulazione o alla conferma della diagnosi o che, in alternativa, sia collegata con altre strutture in grado di completare le indagini programmate. La diagnosi, se viene fatta in questi casi, dipende dalla identificazione di mutazioni-malattia. Tuttavia, non sempre il raggiungimento della diagnosi risolve i problemi connessi con la consulenza. Ad esempio l'eterogeneita' di locus, cioe' l'occorrenza di forme di SIDS dovute alla mutazione di geni diversi, non consente in certi casi di precisare il meccanismo di trasmissione di una determinata forma, soprattutto nei casi sporadici e quando i test di laboratorio non contribuiscano al suo inquadramento, precludendo la possibilita' di precisare il modello di trasmissione, il rischio di ricorrenza nei familiari e, eventualmente, di monitorare le successive gravidanze a rischio. Un altro problema, che ha ovvi riflessi sulla consulenza genetica della SIDS, e' la penetranza. In alcuni casi e' impossibile stabilire se una persona non affetta, che appartiene ad una famiglia nella quale si trasmette la malattia in maniera mendeliana autosomica dominante, abbia o non abbia ereditato quella mutazione, qualora il fenotipo non si esprima in tutte le persone eterozigoti. Oltre alle difficolta' sopra ricordate, esiste un problema piu' generale, relativo all'impossibilita', al momento, di formulare una diagnosi corretta in una discreta percentuale dei pazienti affetti da SIDS. In queste situazioni, alla mancata diagnosi spesso non possono seguire le successive tappe della consulenza genetica. Esistono pero' alcune eccezioni. Le prime sono offerte dall'albero genealogico, che, indipendentemente dalla diagnosi, puo' suggerire il meccanismo di trasmissione della malattia che non viene inquadrata (ad es. la segregazione da un genitore affetto a un figlio affetto suggerisce un modello autosomico dominante; la consanguineita' dei genitori non affetti e' compatibile con un modello autosomico recessivo). In altri casi, puo' orientare verso la sua sporadicita' e percio' la sua non ricorrenza all'interno della famiglia. Calcolo del Rischio In molti casi, la diagnosi clinica consente di stabilire con accuratezza il rischio di ricorrenza di quella malattia nella famiglia in base proprio alla modalita' di trasmissione mendeliana. Tuttavia, in alcune situazioni, come ad esempio nelle mutazioni "de novo", il rischio che si attribuisce e' trascurabile nelle successive gravidanze della coppia di genitori o nei familiari ad esse correlati. Inoltre, implica la ricorrenza nel 50% dei figli del probando, a condizione che si riproduca con una persona non affetta (cosa che si esclude ovviamente in caso di SIDS). Inoltre e' necessario considerare la possibilita' di mosaicismo germinale/somatico che non sembra trascurabile nella SIDS. Comprendere il significato del rischio Anche se molte delle persone che richiedono la consulenza genetica hanno un'idea abbastanza precisa del concetto di rischio, l'esperienza insegna che un rischio attribuito, ad esempio di 1:4 (25%), puo' essere percepito o compreso in maniera distorta. Un altro aspetto, non semplice da comprendere, e' che il rischio mendeliano di 1:4, attribuito dopo la nascita di un affetto, non indica che i successivi tre figli non saranno affetti. Nel comunicare il rischio si deve percio' porre particolare enfasi sul concetto che esso si applica ad ogni concepimento, indipendentemente dal numero delle gravidanze gia' avute e dallo stato di salute dei nati. Di fatto, la casualita' non ha memoria. E' stato osservato che il fattore che ha il maggiore impatto sui genitori, quando devono assumere decisioni, nel caso di un rischio riproduttivo aumentato, non e' tanto il valore numerico assoluto del rischio, quanto il "peso" della gestione, nel lungo periodo, della patologia correlata con quel rischio. Percio' un rischio elevato (ad es. 1:2) per un problema marginale (ad es. un'appendice digitale in piu') non costituisce, per la maggior parte dei genitori, un problema significativo, anche nell'ipotesi di una sua ricorrenza in altre gravidanze. Al contrario, un rischio del 3% per una grave disabilita' fisica o mentale, puo' avere un effetto deterrente molto importante. Comunicazione e Supporto La consulenza genetica e' una delle attivita' piu' complesse, in quanto la genetica abbraccia tutte le specializzazioni mediche. Percio', chi offre la consulenza genetica deve (o dovrebbe) avere una preparazione professionale ampia e operare all'interno di una complessa rete di collaborazioni specialistiche, in grado di offrire risposte esaurienti ai diversi quesiti e a tutti gli aspetti correlati con la consulenza. La disponibilita' di programmi di supporto e di ausilio nella diagnosi, nella definizione dei modelli di trasmissione, nella individuazione di centri esperti in grado di fornire informazioni su dove rivolgersi, per approfondire o validare una diagnosi e per effettuare interventi terapeutici mirati, affianca il lavoro del consulente genetista, la cui capacita' d'azione e' tanto piu' ampia quanto maggiore e' la competenza professionale acquisita sul campo, la capacita' di aggiornarsi in maniera continuativa e di operare all'interno di una rete di specialisti con competenze differenziate. L'efficacia della consulenza genetica e' proporzionata non solo all'esperienza di chi la fornisce, ma anche alle sue capacita' di comunicare. Si tratta tuttavia di un processo a due vie. Da un lato, il consulente e' chiamato a fornire tutte le informazioni richieste e comunque tutte quelle considerate utili al consultando, utilizzando un linguaggio facilmente comprensibile e fruibile, adottando un atteggiamento di compartecipazione ai problemi esposti. Dall'altro lato, il consultando ha la necessita' di esternare i propri problemi, comunicare le aspettative, i propri motivi di preoccupazione e di ansia. Il consulente genetista deve essere capace di ascoltare e di capire, di individuare i sentimenti espressi e quelli volutamente o involontariamente tenuti nascosti dal consultando. In molti casi, la comunicazione di una diagnosi genetica suscita incredulita' e apprensione da parte di chi richiede la consulenza. Il consulente non deve sottovalutare i fattori psicologici ed emotivi che si scatenano durante il dialogo e deve essere pronto ad intervenire, per offrire supporto. Per tutte queste ragioni, la consulenza genetica deve essere svolta in un ambiente isolato e tranquillo e ad essa dovrebbe essere dedicato tutto il tempo necessario ad offrire risposte esaurienti alle domande poste dal consultando. Idealmente, nell'ambulatorio dovrebbe essere presente oltre al consultando (e, quando necessario, i suoi familiari), il consulente genetista e preferibilmente non piu' di un suo collaboratore, per favorire la massima riservatezza al colloquio. E' necessario che la consulenza si concluda sempre con una relazione scritta, nella quale devono essere riassunti i temi essenziali affrontati e le conclusioni alle quali si e' pervenuti. La relazione e' utile non solo per trasmettere una memoria sintetica ed esauriente al medico di famiglia, ma anche per offrire ai consultandi la possibilita' di reiterare nel tempo le informazioni discusse durante la consulenza, attraverso la rilettura dell'epicrisi. E' infatti noto che la maggior parte dei consultandi assimilano solo una parte, spesso piccola, degli argomenti discussi e delle risposte ottenute nel corso della seduta. In alcuni casi possono essere necessarie sedute successive, eventualmente anche a distanza di tempo, per consentire al consulente genetista di integrare i contenuti della prima relazione, con le nuove osservazioni o le nuove acquisizioni. E' necessario indirizzare il paziente o la famiglia, che presenta un problema genetico importante, verso i servizi territoriali, in grado di offrire l'assistenza piu' opportuna. Oltre al supporto offerto dalle strutture sanitarie che offrono servizi clinici, puo' essere importante anche quello psicologico, non solo per i pazienti, ma anche per i loro genitori o per quei familiari a rischio che pianifichino una successiva gravidanza. Principi Generali e Strumenti Consenso Informato: il paziente ha il diritto di ricevere informazioni oneste, esaurienti e obiettive, prima di essere sottoposto ad ogni studio o intervento genetico. In particolare, il consenso deve basarsi sulla conoscenza e percio' sulla descrizione della natura dell'indagine o dell'intervento; sulla spiegazione di chi partecipa allo studio, e a quale titolo; alle modalita' di archiviazione del materiale biologico e il suo eventuale uso per indagini che esulano da quelle per le quali viene fornito il consenso; sull'eventuale sviluppo di test diagnostici o altri prodotti derivanti dallo studio; negli eventuali rischi, anche se remoti; sulla possibilita' che lo studio fornisca informazioni biologiche non direttamente connesse con le finalita' dell'indagine; sulle possibili conseguenze. Scelta informata: Il paziente deve essere messo al corrente su tutte le possibili opzioni, compresa quella di non essere sottoposto ad una specifica indagine o trattamento, o di non conoscere il risultato di un test, e deve essere informato sulle conseguenze delle sue scelte. Autonomia: Il paziente deve essere libero di interrompere un particolare iter diagnostico, interventistico o terapeutico in qualunque momento, agendo in maniera costantemente svincolata da ogni tipo di pressione esterna. Riservatezza: Analogamente a quanto attiene ad ogni atto medico, il genetista medico e' soggetto al segreto professionale. La riservatezza nei confronti del paziente puo' venire meno solo in casi eccezionali, ad esempio quando il suo comportamento possa costituire un rischio per se' o per gli altri. Restano conflittuali alcuni temi, come la difficolta' di differenziare cio' che e' strettamente oggetto di ricerca da cio' che, dall'area scientifica, viene traslato nell'ambito medico; le indagini sui minori; i diritti del singolo, rispetto a quelli della sua famiglia, e altri ancora. Alcuni di questi aspetti hanno comunque trovato consensi a livello internazionale, e, in Italia, nelle linee-guida dedicate alle strutture di Genetica Medica (G.U. n.224, 23-9-2004) e nelle disposizioni in materia stabilite dal Garante della privacy (G.U. n. 65, 19 marzo 2007). Indagini Familiari Il collegamento genetico esistente all'interno delle famiglie implica che, una volta che sia stata diagnosticata una forma genetica di SIDS, essa possa avere ricadute su altri membri della famiglia, in termini di rischio. Ne consegue, in certi casi, l'opportunita' di allargare le indagini agli altri familiari. Un aspetto critico di queste indagini "a cascata" e' la riservatezza. Idealmente, dovrebbe essere la persona affetta, oppure a rischio, a farsi carico di informare i familiari. In alternativa, il consulente genetista puo' richiedere l'autorizzazione a contattare i familiari del probando. In alcuni casi il consultando puo' rifiutarsi di divulgare un'informazione medica, che vuole mantenere riservata, assumendosi la responsabilita' delle eventuali conseguenze, che, a causa della mancata informazione agli altri componenti della sua famiglia, potrebbero derivare da questo atteggiamento. Quando, in sede di consulenza, questo problema non viene risolto, il genetista e' tenuto a rispettare il desiderio di riservatezza, piuttosto che rompere il rapporto fiduciario con il consultando. Un problema che non raramente si presenta, durante le indagini familiari, e' la scoperta accidentale di informazioni non direttamente correlate alla patologia per la quale era stato avviato lo studio della famiglia. La situazione che meglio illustra questo aspetto e' l'identificazione di casi di non-paternita', attraverso le analisi di concatenazione genica. In queste occasioni, l'atteggiamento raccomandato e' quello di non comunicare questo risultato. Tuttavia questa scelta, in certe situazioni, puo' avere ricadute dalle quali scaturisce una riflessione etica. Diagnosi Prenatale Le tecniche di diagnosi genetica prenatale del primo e del secondo trimestre sono oggi largamente accettate e possono far parte dei programmi di monitoraggio delle gravidanze a rischio di SIDS. I problemi etici che entrano in gioco per questo tipo di malattia, soprattutto al momento della diagnosi, possono porre in discussione l'opportunita' stessa di offrire questa possibilita' e quindi l'interruzione volontaria della gravidanza, in rapporto alla gravita' del quadro clinico diagnosticato e l'esordio spesso tardivo della malattia. Test Presintomatico La possibilita' di diagnosticare in fase presintomatica alcune potenziali malattie genetiche come talora la SIDS, che riducono le attese e la qualita' della vita, ha acceso il dibattito sul diritto dei terzi ad utilizzare le informazioni emerse da queste indagini. Il problema e' stato, in particolare, sollevato dalle compagnie di assicurazione, che temono che gli assicurati, dopo avere appreso il risultato positivo di una di queste indagini, accendano polizze con premi molto elevati, senza informare la compagnia del loro rischio di malattia. D'altra parte, esiste anche il rischio che le compagnie rifiutino di accendere un contratto assicurativo con le persone che hanno un'anamnesi familiare positiva per una di queste malattie ad esordio tardivo, a meno che non si sottopongano preventivamente al test predittivo. L'argomento e' stato affrontato negli ultimi anni in diversi contesti e, in Italia, dal gruppo misto del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) e del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita (CNBBSV). Su questo tema i pareri dei diversi Paesi non sono univoci. In alcuni e' stata chiesta una moratoria, in altri e' stato negato ai terzi il diritto di conoscere i risultati delle analisi, in altri si e' raggiunto il compromesso di non autorizzare le compagnie a richiedere il risultato del test, nel caso in cui il premio sia basso, ma di autorizzare la richiesta quando il premio e' elevato. DNA banking Riguarda la possibilita' di conservare campioni di DNA per future analisi. Cio' e' particolarmente importante nelle famiglie nelle quali la mutazione nei geni candidati non e' stata trovata. Il consulente genetista dovra' pertanto offrire questa opzione in questi casi e fornire tutte le indicazioni necessarie per il prelievo, la custodia, e la riservatezza del dato. BIBLIOGRAFIA • Arnestad M, Crotti L, Rognum TO, Insolia R, Pedrazzini M, Ferrandi C, Vege A, Wang DW, Rhodes TE, George AL, Schwartz PJ. Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome. 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Negli ultimi anni, grazie all'introduzione della ibridizzazione genomica comparativa (Comparative Genome Hybridization -CGH) e' stato possibile ottenere esami ad elevata risoluzione che consentono di evidenziare duplicazioni e deficienze cromosomiche non visibili con la citogenetica tradizionale (riarrangiamenti criptici). La tecnologia attuale, array-CGH, analizza il DNA in esame e quello di controllo contemporaneamente su un microarray che contiene sonde, le cui sequenze corrispondono a specifiche regioni del genoma. Con questa tecnica e' possibile oggi raggiungere risoluzioni dell'ordine delle 50-100 Kb o anche meno e percio' evidenziano le duplicazioni e le delezioni di singoli geni. L'aumento della risoluzione ottenuta con queste nuove piattaforme offre una serie di vantaggi, rispetto all'analisi citogenetica tradizionale. Infatti la tecnica e' altamente automatizzata e richiede una minore manualita'; non utilizza cellule in divisione; e' sufficiente una quantita' minima di DNA per analizzare l'intero genoma. Per questo, l'array-CGH sta diventando una tecnica di largo impiego nel laboratorio diagnostico e qualcuno sta proponendola come analisi di prima scelta, in sostituzione del cariotipo tradizionale. Tuttavia l'array-CGH ha lo svantaggio di non riconoscere le anomalie cromosomiche bilanciate (come le traslocazioni reciproche e le inversioni). La tecnologia array-CGH e' di grande utilita' nei casi di sospetta SIDS, in quanto e' possibile effettuare diagnosi retrospettive su materiale biologico archiviato (ad es. identificazione, anche a distanza di molti anni dalla morte del paziente, di sbilanciamenti genomici sui tessuti inclusi in paraffina, prelevati in sede autoptica). Studi recenti hanno permesso di evidenziare anomalie cromosomiche criptiche in circa l'11% di casi di SIDS (comunicazione personale Dr. Toruner). La tecnica di array-CGH, puo' essere correntemente utilizzata per: 1. identificare riarrangiamenti criptici non visibili con le tecniche standard (ad es. delezioni/duplicazioni); 2. delineare correlazioni genotipo-fenotipo; 3. caratterizzare piccoli extra cromosomi; 4. definire l'assetto cromosomico sui nuclei in interfase (ad es. definire la ploidia); 5. Stabilire i rapporti nosologici tra alcune sindromi genetiche (ad es. accorpamento della sindrome di DiGeorge e della sindrome Velo-cardio-facciale, che condividono la delezione 22q11.2); 6. mappare geni-malattia (ad es. microdelezione 7q11.23 e sindrome di Williams: identificazione del gene dell'elastina come causa della stenosi sopravalvolare dell'aorta); 7. collegare la citogenetica al mendelismo. L'array-CGH ha significativamente aumentato il potere risolutivo nei confronti della patologia cromosomica e genomica. Nella prescrizione di queste indagini, occupa un ruolo centrale il medico specialista che, attraverso la formulazione di un preciso sospetto clinico, orienta il laboratorio nel percorso diagnostico piu' appropriato. La array CGH viene eseguita in accordo con protocolli standard di analisi del DNA con piccoli adattamenti. Il DNA test puo' essere estratto da vari tessuti (midollo emopoietico, sangue periferico o tessuti inclusi in paraffina) mentre il DNA di riferimento (normale) viene estratto dal sangue periferico di donatori sani. I due DNA vengono ibridati su arrays in cui sono stati "spottati" i cloni di DNA (cDNA, BAC, PAC, o oligonucleotidi sintetici). Sono disponibili oggi diversi arrays tra cui: l'array Spectral Chip Human BAC array Kit (Spectralgenomics, TX, USA), che e' costituito di 3000 cloni BAC specifici per regioni genomiche poste ad una distanza di circa 1 Mb l'una dall'altra. L'analisi di acquisizioni e/o perdite di ciascun clone viene eseguita mediante uno scanner (GenePix Pro 6.0, Axon Instruments Inc, CA, USA), corredato da un software di cattura (GenePix Pro 6.0, Axon Instruments Inc, CA, USA) e uno di analisi (Spectralware, Spectralgenomics, TX, USA). ALLEGATI Allegato 1 Parte di provvedimento in formato grafico Allegato 2 LINEE GUIDA PER IL SOPRALLUOGO IN CASO DI MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID) Nei casi di morte improvvisa e inaspettata nell'infanzia, per un'indagine completa sulle cause e sulla modalita' dell'evento, le informazioni derivanti dal sopralluogo e dalla revisione della storia clinica sono fondamentali per le inferenze diagnostiche. Oltre a fornire indicazioni utili per chi esegue l'autopsia, queste indagini preliminari sono necessarie per riportare correttamente la diagnosi di causa di morte sui moduli ISTAT, a fini epidemiologici e statistici. Questi dati risultano di grande aiuto ai fini della prevenzione della morte improvvisa e della SIDS in particolare, che devono essere diagnosticate in modo accurato acquisendo informazioni sulla scena della morte (CDC, 2007; Corey et al., 2007; Bajanowski T., et al., 2007). Appare evidente che, nel nostro sistema, queste procedure, ed in particolare il sopralluogo diretto alla ricostruzione dell'evento ed una raccolta affidabile di testimonianze sulle circostanze del fatto richiedono, in molti casi, l'intervento dell'Autorita' Giudiziaria. D'altra parte nel caso di morti improvvise e inattese di infanti, motivi di cautela spesso consigliano la segnalazione informativa all' A.G. tramite referto o denuncia di reato da parte dei sanitari intervenuti a vario titolo. Queste indagini richiedono uno specifico addestramento del personale che interviene (forze dell'ordine, medici, personale sanitario) tenendo presente che le linee guida possono essere utili ma insufficienti in assenza di uno specifico iter formativo. L'intervento del medico-legale deve comunque ritenersi necessario per una adeguata impostazione della successiva autopsia che in questi casi e' obbligatoria per una diagnosi attendibile sulla causa di morte e sulla modalita' dell'evento. L'attivita' svolta nel sopralluogo puo' essere suddivisa nelle seguenti fasi principali (CDC, 2007; Corey et al., 2007): A) ARRIVO SUL LUOGO. ESAME E VALUTAZIONE PRELIMINARE DELLA SCENA; B) DOCUMENTAZIONE E VALUTAZIONE DELLA SCENA; C) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DEL CORPO; D) CONTROLLO DELLA RIMOZIONE E DELLA CONSERVAZIONE DEL CORPO; E) OTTENIMENTO DI INFORMAZIONI COMPLETE SULLA STORIA DEL BAMBINO; F) CONCLUSIONE DEL SOPRALLUOGO. A) - ARRIVO SUL LUOGO. ESAME E VALUTAZIONE PRELIMINARE DELLA SCENA Razionale: Nulla deve essere spostato, toccato o comunque modificato, prima che tutti gli accertamenti tecnico-scientifici siano stati eseguiti, a meno di interventi necessari (trattamenti in emergenza, constatazione del decesso, messa in sicurezza dell'ambiente). Il medico-legale (o comunque chi svolge l'indagine tecnica) all'ingresso sulla scena deve essere informato su tutte le circostanze e le notizie relative all'evento, sui rilievi gia' svolti, sulle procedure utilizzate e su quanto altro utile ai fini della valutazione dell'evento. Nei casi di morte improvvisa e inattesa dell'infanzia, piu' che in altri casi, l'evento si svolge in diversi luoghi (abitazione, ambulanza, pronto soccorso) e coinvolge diversi soggetti che devono essere tutti intervistati al piu' presto. Prima di iniziare l'esame del cadavere (o del luogo) il medico legale deve assumere personalmente notizie dettagliate relative all'evento dal personale sanitario gia' intervenuto, in particolare i servizi di emergenza (118) possono fornire notizie chiave ai fini delle ulteriori indagini; egli inoltre verifica e conferma la constatazione di decesso prima che inizino le indagini e quindi effettua una valutazione preliminare della scena. Procedura: 1) Arrivo sul luogo Prima dell'ingresso sulle scena primaria dell'evento il medico-legale deve: - annotare la data e l'ora precisa di arrivo e definire i luoghi; - annotare le caratteristiche generali del luogo; - identificare chi coordina le indagini; - annotare nome e cognome, data e luogo di nascita e residenza del deceduto ovvero predisporre le procedure idonee per l'identificazione del corpo in rapporto alle condizioni dello stesso; - registrare l'ora e le modalita' di rinvenimento del corpo; - essere informato di tutte le notizie relative alla morte; - orientarsi se morti sospette vs. non sospette; - annotare l'intervento precedente di altri medici ed eventuali manovre di rianimazione; - richiedere tutti i dati rilevati dal personale intervenuto in emergenza; - assicurarsi che il luogo sia stato tempestivamente isolato e protetto in modo da evitare l'accesso di estranei o di personale non autorizzato; - annotare eventuali modifiche della scena (spostamenti del corpo, inquinamenti delle tracce, alterazioni dello stato dei luoghi) ed i motivi: prima dell'arrivo del medico-legale nulla dovrebbe essere toccato, spostato o alterato e se cio' si verifica deve essere registrato e segnalato da chi coordina le indagini evitando qualsiasi successivo tentativo di ricostruire la situazione originale. 2) Raccogliere e registrare le informazioni utili per l'indagine medico-legale - registrare le notizie relative alle modalita' di rinvenimento del corpo, l'ora e le circostanze concernenti il rinvenimento; - registrare le notizie relative al periodo precedente il decesso (ultima volta in cui e' stato visto in vita: quando, dove, come e da chi; ora e composizione dell'ultimo pasto; comportamento; prodromi e sintomi; recenti trattamenti medici; eventuali campioni biologici prelevati e disponibili); - registrare i dati relativi all'eventuale intervento del servizio di emergenza medica o di ambulanze nel periodo peri-mortem (orario di intervento-trattamento, certificato di morte, ora presunta della morte); - raccogliere notizie, documenti e reperti concernenti la storia medica del deceduto (notizie dal medico curante, referto di P.S., cartelle cliniche, eventuali campioni biologici prelevati in sede di ricovero o comunque prima del decesso); - raccogliere notizie concernenti la storia sociale della famiglia (comportamenti ed abitudini particolari); - stabilire se vi siano stati precedenti interventi o contatti con servizi sociali o con le forze di polizia ed acquisire la relativa documentazione. 3) Esame e valutazione preliminare della scena Razionale: eseguire le valutazioni preliminari e predisporre mentalmente l'ordine logico da seguire per l'indagine medico-legale, definire la posizione del corpo nell'ambiente; localizzare tracce e reperti importanti, rilevare e segnalare l'eventuale necessita' di intervento di competenze tecniche particolari. Procedura: - determinare il posto dove il bambino e' stato trovato morto o privo di reazioni; - determinare il posto dove il bambino e' stato visto vivo l'ultima volta; - determinare il posto dove il bambino e' stato posto; - iniziare l'indagine con un primo passaggio sistematico esplorativo attraverso il luogo in modo da avere una visione generale dell'ambiente, delle condizioni e della posizione del corpo; - nell'accedere ai luoghi occorre prestare particolare attenzione a non portarvi inquinanti ed a muoversi con molta precauzione, evitando di camminare su superfici che possono presentare tracce utili; - adottare tutte le precauzioni necessarie per evitare di modificare o spostare oggetti o tracce biologiche (finche' non adeguatamente documentati e descritti); - evitare inquinamenti dell'ambiente, delle tracce e dei reperti indossando, se necessario, guanti monouso (senza polvere), soprascarpe in plastica, mascherina, cuffie, camici o tute monouso; - prendere tutte le precauzioni necessarie per evitare i rischi derivanti dal contatto con sangue o altri fluidi corporei o altro materiale comunque inquinato; - assicurarsi che la scena ed i particolari rilevanti siano adeguatamente documentati con fotografie e rilievi descrittivi e planimetrici (e, se ritenuto necessario, anche mediante riprese video); - controllare e registrare la presenza e la sede di strumenti lesivi o, comunque, di fattori di rischio (accertandosi che il luogo sia stato o venga messo in sicurezza); - ricercare "tracce chimiche" (farmaci, stupefacenti, sostanze tossiche); - rilevare la presenza di impronte e schizzi ematici e quindi la necessita' della loro documentazione fotografica e di una analisi approfondita; - ricercare e localizzare impronte, tracce o elementi di prova facilmente alterabili e/o deteriorabili (da fotografare e repertare immediatamente); - documentare il prelievo di reperti biologici registrando la localizzazione degli stessi e l'orario del prelievo; - preservare, catalogare e identificare i prelievi con adeguati contenitori ed etichette; - individuare un responsabile della custodia dei reperti. B) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DELLA SCENA Razionale: creare una registrazione permanente dell'ambiente e delle sue caratteristiche, della posizione del corpo nella sede di rinvenimento e del suo atteggiamento in rapporto con il piano di appoggio e con l'ambiente, evidenziare la posizione ed i caratteri di reperti rilevanti, impronte e tracce biologiche o d'altro tipo. 4) Documentazione fotografica Procedura: - la documentazione fotografica deve essere eseguita immediatamente, prima di muovere o spostare il corpo per l'esame esterno (o durante la ricostruzione con il manichino) e prima di rimuovere o spostare qualsiasi oggetto (annotare qualsiasi spostamento o prelievo effettuato prima della documentazione fotografica); - iniziare con fotografie utili per identificare esattamente il luogo e per una visione complessiva (panoramica) dell'ambiente; - fotografare l'ingresso ed il percorso necessario per raggiungere la scena principale; - l'ambiente deve essere fotografato completamente utilizzando tecniche idonee: fotografare l'ambiente a 360° in senso orario o antiorario, includendo anche il pavimento e il soffitto, utilizzando un obiettivo "normale", idoneo a non determinare deformazioni prospettiche (ad es. 50 mm di lunghezza focale per il formato 24x36 o equivalente per altri formati); anche la ripresa video puo' essere utile per documentare l'ambiente nel suo insieme se effettuata con lo stesso principio; - inquadrare il corpo e le aree circostanti a distanza media e ravvicinata, da diverse angolazioni, ponendo l'apparecchio fotografico all'altezza dell'occhio di un osservatore di statura media; - evidenziare i rapporti tra il corpo e la superficie sulla quale appoggia: queste foto devono mostrare molto chiaramente anche i rapporti con l'ambiente circostante e consentire quindi di stabilirli rapidamente e con certezza; - fotografare dal generale al particolare (fino alla macrofotografia, per particolari rilevanti) con mezzi di registrazione istantanea e permanente di elevata qualita'; effettuare un numero adeguato di fotografie senza e poi con cartellini numerati e riferimenti metrici per segnalare particolari rilevanti; - fare i rilievi fotografici anche se il corpo o altri elementi di prova sono stati spostati o rimossi; - fotografare tutte le superfici utilizzate per il sonno, evidenti o sospette; - acquisire dalle testimonianze e fotografare sede e posizione del corpo l'ultima volta che e' stato visto ancora in vita; - nella ricostruzione della posizione con un manichino (doll reenactement) descrivere e fotografare tutte le sedi e le posizioni indicate fino a quella finale; - fotografare oggetti, impronte e tracce rilevanti presenti sulla scena (nonche' quelli ritenuti in un primo tempo non rilevanti, ma posizionati in prossimita' del cadavere); - fotografare l'ambiente, il corpo, gli oggetti e le tracce senza e con scale metriche di riferimento; - fotografare sia prima che dopo la rimozione di oggetti che coprono il corpo o che ostacolano la visione; - fotografare la superficie sottostante il corpo (quando sara' ritenuta opportuna e quindi sara' stata effettuata la rimozione del cadavere); - se il corpo e' stato rimosso fotografare comunque la sede di rinvenimento e particolari rilevanti. 5) Documentazione descrittiva della scena Razionale: registrazione scritta in un verbale di quanto rilevato sulla scena, la sede del corpo nell'ambiente con rilievi descrittivi e schemi (assicurarsi che siano effettuati rilievi planimetrici). - Descrivere i caratteri dell'ambiente incluso il numero di persone che lo occupano. - Descrivere e riportare in diagrammi la sede e la posizione del corpo l'ultima volta che e' stato visto vivo. - Descrivere l'ambiente, inclusi odori particolari, illuminazione, apparecchi elettrici in funzione, ed altri elementi transitori rilevanti. - Rilevare temperatura dell'ambiente, tipo, sedi e livelli di ventilazione e riscaldamento, condizioni igieniche generali. - Descrivere le fonti energetiche e gli apparecchi presenti. - Riportare una breve descrizione per ogni fotografia eseguita che documenti elementi ritenuti cruciali (Appendice 1) nelle indagini sulla SUID. 6) Individuare il luogo dove (probabilmente) e' avvenuto l'evento dannoso Razionale: la posizione nella quale chi svolge l'indagine trova il bambino potrebbe non essere quella che lo stesso assumeva al momento in cui si verificato l'evento; si deve tener conto che tale posizione potrebbe aver contribuito, in qualche misura, al verificarsi del decesso. E' fondamentale che chi indaga si adoperi per individuare tutte le possibili situazioni di pericolo o le eventuali patologie occorse. Tutti i segni obiettivi correlati agli ambienti frequentati nelle 24 ore precedenti l'evento infausto possono essere utili per determinare la causa, la modalita' e le circostanze della morte del bambino. Nota: E' raro ritrovare il bambino nell'esatta posizione e nel luogo dove il decesso e' effettivamente avvenuto in quanto inevitabilmente chiunque lo abbia ritrovato (familiari, personale medico, testimoni) in prima istanza ha anche cercato di eseguire manovre di rianimazione. Questo pertanto significa aver spostato il bambino (vivo o morto che sia), anche da una stanza all'altra. Ecco perche' nell'interesse delle indagini e per evitare che si possano perdere tracce importanti ogni luogo deve essere analizzato con estrema attenzione come se fosse "la" scena dell'evento. Procedura: per ottenere tutte le possibili informazioni circa tutti gli eventuali spostamenti/luoghi correlati alla morte del bambino: - documentare il luogo dove e' stato confermato che sia avvenuto il decesso; - identificare e segnalare eventuali discrepanze/incongruita' dei dati tanatocronologici (ipostasi, rigidita', temperatura cadaverica); - osservare il corpo, gli indumenti, il letto o altro luogo dove dormiva per rilevare la concordanza o meno di questi elementi ed individuare eventuali artefatti; - definire eventuali azioni poste in essere dopo la scoperta del corpo (es. trasporti, tentativi di rianimazione); - documentare la localizzazione dell'infante nelle 24 h precedenti e come sono avvenuti i trasferimenti tra i vari ambienti; - documentare la persona/e che sono venute in contatto con il bambino nelle 24 h precedenti il decesso e il loro grado di parentela o tipo di relazione con lo stesso; - procedere a colloqui con i membri della famiglia, forze dell'ordine, medici ed eventuali altri testimoni. Tutti i colloqui devono essere condotti da personale adeguatamente addestrato e secondo precise procedure. 7) Raccogliere, inventariare e proteggere una prova Razionale: ogni prova raccolta sulla scena deve essere affidata ad una catena di custodia per garantirne una adeguata conservazione ed una pronta disponibilita' al bisogno. Le prove rimosse dalla scena devono essere inventariate anche per una eventuale successiva restituzione. Nota: Gli oggetti personali e le prove sono elementi chiave in qualsiasi scena di un decesso. Le prove devono essere adeguatamente custodite per renderle prontamente disponibili per successive valutazioni o per una pronta restituzione ai legittimi proprietari. Particolare attenzione deve essere attribuita agli oggetti personali del bambino stante il loro valore affettivo per i genitori. Procedura: dopo che la prova ed eventuali oggetti rilevanti per le indagini siano stati identificati sulla scena, chi e' addetto (con un testimone) dovrebbe: - inventariare, raccogliere e proteggere qualsiasi droga illecita o paraphernalia presente sulla scena, ovvero qualsiasi prescrizione medica o farmaci o rimedi della medicina popolare, etnica, ecc.; - inventariare, raccogliere e proteggere gli oggetti personali e gli abiti ritrovati sulla scena; - inventariare, raccogliere e proteggere gli ultimi cibi assunti dal bambino (liquidi o solidi); - inventariare, raccogliere e proteggere tutti gli elementi presenti nel letto del bambino (cuscini, lenzuola, coperte, materasso) e qualsiasi altro oggetto con cui possa essere venuto in contatto; - inventariare, raccogliere e proteggere qualsiasi dispositivo elettrico o elettronico rimovibile localizzato in prossimita' e che potesse essere in funzione al momento del decesso del bambino. 8) Colloqui con i testimoni sulla scena Razionale: le dichiarazioni dei testimoni ed i comportamenti assunti dagli stessi sulla scena del ritrovamento aiutano l'investigatore nell'ottenere le prime informazioni (verbali e non verbali) circa il luogo, le modalita' di ritrovamento del bambino e l'attendibilita' delle informazioni. Nota: La relazione finale deve contenere, oltre a tutti gli elementi identificativi relativi al testimone, tutte le informazioni, piu' dettagliate possibile, inerenti la/e persona/e che hanno spostato il bambino per ultime e su chi lo ha trovato e che puo'/possono, quindi, confermare le circostanze relative alle ultime ore di vita del bambino. Inoltre, le prime informazioni raccolte da chi per primo e' intervenuto sulla scena, nonche' le loro annotazioni, sono fondamentali per definire le condizioni del bambino prima dell'arrivo di chi conduce le indagini. E' necessario che si tenga conto di tutte le possibili barriere linguistiche e culturali che possono esistere. Questi colloqui sono delicati e devono essere condotti in modo professionale ma anche nel rispetto dei testimoni per ottenere quante piu' possibili informazioni utili. Procedura (all'arrivo sulla scena): 1. identificare e documentare le dichiarazioni del personale (medico/forze dell'ordine) giunto per primo sulla scena ; 2. ottenere, confermare e documentare le loro prime impressioni (sulla scena, sulle condizioni della vittima) e le eventuali azioni compiute; 3. recuperare qualsiasi documento medico scritto (esami di laboratorio, ricette, referti medici, cartellini di ricovero); 4. raccogliere tutti i possibili dati identificativi sui testimoni (nome, indirizzo, recapiti telefonici, luogo di lavoro, etc); 5. stabilire il grado di parentela o il tipo di relazione dei testimoni con il bambino; 6. identificare chi ha posizionato il bambino, e quindi che lo avrebbe visto vivo, per l'ultima volta e chi lo ha trovato; 7. ottenere e quindi confermare e documentare tutti i luoghi nonche' tutte le informazioni circa le abitudini e l'alimentazione del bambino; 8. documentare qualsiasi anomalia nel comportamento e nella alimentazione del bambino nelle ultime 24 ore; 9. fare registrazioni (audio, video) ove possibile. C) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DEL CORPO Razionale: focalizzare l'attenzione sul cadavere al fine di documentare e raccogliere i dati obiettivi utili per definire le caratteristiche fisiche dell'infante, i rapporti del corpo con l'ambiente e le lesioni, se presenti. 9) Fotografare il corpo e la ricostruzione con manichino Razionale: La documentazione fotografica fornisce una documentazione permanente del corpo ed in particolare della posizione di rinvenimento del bambino, e di ogni aspetto patologico e lesione traumatica. Se il corpo e' stato rimosso e la scena alterata come avviene nella grande maggioranza dei casi, in quanto il bambino e' stato trasportato in ospedale, dopo tentativi di rianimazione, eventualmente dopo l'intervento di personale dell'emergenza, la ricostruzione con manichino e' necessaria per valutare e documentare la posizione del corpo, iniziale e finale. Nota: E' fondamentale determinare con precisione la posizione iniziale (al momento in cui era ancora in vita) e quella finale (al momento della scoperta del corpo inanimato) del bambino; a questo fine dovrebbe essere fatta eseguire, al piu' presto, una ricostruzione (fotografata e videoregistrata) nello stesso luogo e dalle stesse persone che hanno visto il bambino vivo e rinvenuto il corpo, utilizzando un idoneo manichino (recreation doll). Inoltre devono essere precisati: tipo, quantita', caratteri e posizione di indumenti e coperte, la superficie sulla quale il bambino ha dormito; la presenza di adulti o altri bambini che hanno condiviso lo stesso letto. Procedura: dopo l'esame generale della scena il medico-legale deve, senza rimuovere gli indumenti e senza spostare il cadavere: - fotografare il corpo cosi' come e' stato rinvenuto, includendo le aree circostanti (o comunque assicurarsi che tali fotografie siano state effettuate); - fotografare il corpo senza e con riferimenti metrici ben visibili (particolari del volto, delle lesioni evidenti e di altri elementi rilevanti); - fotografare la faccia; - utilizzando il manichino fotografare la posizione iniziale del bambino (al momento in cui e' stato visto ancora in vita) e la posizione nella quale e' stato rinvenuto inanimato indicata, se possibile, da chi l'ha posizionato e da chi l'ha rinvenuto; - fotografare la superficie sulla quale giace o giaceva il bambino con particolare attenzione a: secrezioni, avvallamenti della superficie o presenza di sacche tra lenzuoli, coperte, bordi; - eseguire ulteriori fotografie dopo aver rimosso biancherie od oggetti (es. giocattoli) che interferiscono con una adeguata documentazione del corpo; - se le fotografie del corpo sono eseguite in ospedale documentare lesioni traumatiche di qualsiasi origine (ad es. da tentativi di rianimazione) e l'aspetto generale del corpo al momento dell'arrivo (es. petecchie, ipostasi, rigidita'); - registrare con particolare attenzione i reperti di maggior rilievo (v. All. 1). 10) Eseguire l'esame esterno del corpo (superficiale) Razionale: focalizzare l'attenzione sulla superficie corporea al fine di rilevare, documentare e descrivere le caratteristiche fisiche del bambino, i rapporti del corpo con l'ambiente e la eventuale presenza di lesioni traumatiche, processi patologici e di qualsiasi altro dato rilevante. Nota: L'esame della superficie corporea va condotto sempre in modo particolareggiato, tuttavia, in sede di sopralluogo, nella maggior parte dei casi e soprattutto in quelli piu' complessi, puo' essere opportuno non spogliare il cadavere, ma condurre l'esame scostando con cautela, per quanto e' possibile, gli indumenti in modo da evidenziare i caratteri di eventuali lesioni riservandosi di completare l'indagine in una sede piu' idonea ovvero in sede di autopsia, che in questi casi e' sempre necessaria. Procedura: - registrare le caratteristiche fisiche della vittima (sesso, razza, eta' apparente, costituzione e lunghezza corporea, stato di nutrizione e idratazione, condizioni igieniche, ecc.); - registrare la posizione e l'atteggiamento del corpo e dei vari segmenti corporei; - documentare gli indumenti indossati, le loro condizioni e gli oggetti presenti sul corpo o nelle adiacenze (ovvero l'assenza degli indumenti o di oggetti); - documentare la presenza (o l'assenza) di lesioni e di tentativi di rianimazione; - documentare le impronte, le macchie e le tracce di natura biologica o di altro tipo presenti sugli indumenti e sulla superficie corporea, prima di qualsiasi manipolazione del cadavere per evitare spostamenti o artefatti; di ogni traccia saranno descritti: dimensioni, forma, direzione, posizione, stato fisico e colore; - descrivere e documentare tutti gli elementi rilevanti presenti nell'area immediatamente circostante e al di sotto del corpo (quando ne sara' stata effettuata la rimozione). 11) Preservare elementi di prova (sul cadavere) Razionale: effettuare fotografie e rilievi descrittivi (utilizzando anche appositi schemi corporei) dei caratteri e della sede di elementi rilevanti presenti sul corpo, al fine di conservare una documentazione permanente. In particolare impronte, colature di liquidi, macchie ematiche ed altre tracce biologiche (e non) devono essere fotografate e documentate prima di qualsiasi spostamento del cadavere. Le suddette tracce e qualsiasi altro elemento rilevante che possa essere facilmente contaminato, perso o alterato, devono essere adeguatamente documentati, immediatamente prelevati in modo appropriato, registrati e opportunamente custoditi (identificare il responsabile della custodia). Descrivere e fotografare gli indumenti ed eventuali coperture. Descrivere e fotografare qualsiasi aspetto patologico o lesione traumatica presente a livello cutaneo. Procedura: - fotografare ogni elemento rilevante; - fotografare (senza e con riferimenti millimetrici) e descrivere in dettaglio i caratteri di impronte, tracce ed altri elementi rilevanti presenti sugli indumenti e sul corpo (in particolare impronte ed ecchimosi figurate); - documentare la presenza e la distribuzione di sangue o altre impronte e tracce sugli indumenti e sul corpo prima di qualsiasi spostamento o trasporto; - documentare e descrivere in dettaglio tutti gli indumenti indossati e lo stato degli stessi (aperti, abbottonati, spiegazzati, lacerati, macchiati, in posizione anomala: ogni spostamento dalla normale posizione deve essere accuratamente descritto e fotografato); - documentare e descrivere in dettaglio tutte le soluzioni di continuo presenti sugli indumenti; - documentare e raccogliere tracce labili (ad esempio sangue, fluidi, capelli, peli, fibre tessili, ecc...) prima di spostare il corpo; - considerare l'opportunita' di ricorrere all'identificazione genetica per tracce di sangue, saliva, ecc. ed assicurarsi che il sangue e gli altri materiali biologici siano prelevati e conservati in maniera appropriata; - registrare la presenza di artefatti riferibili a trattamenti di rianimazione, assumendo tutti i dati relativi agli interventi effettuati da medici o altro personale sanitario; i presidi medici presenti sul corpo non devono essere rimossi; - registrare la presenza di cicatrici; - fotografare e descrivere in dettaglio qualsiasi lesione traumatica, o aspetto patologico (si procede sistematicamente nell'esame del corpo e nella descrizione dall'alto verso il basso, da sinistra verso destra e dalla superficie anteriore alla posteriore, esaminando dapprima la testa, poi il tronco e quindi gli arti); - esaminare i padiglioni auricolari (condotto uditivo esterno), il naso, le labbra (superficie interna), la cavita' orale, gli occhi; - non trascurare l'esame di zone cutanee "nascoste": cuoio capelluto, cavo ascellare, pliche cutanee, perineo; - rilevare la presenza di esiti recenti o pregressi di agopunture a livello degli arti e nelle altre sedi usuali; - di ogni lesione si descrivono: sede (in riferimento alle regioni anatomiche e rilevando la distanza da punti di repere anatomici, in modo da inserirle in un sistema di coordinate cartesiane); forma (rilevando eventuali aspetti figurati); dimensioni (lunghezza, larghezza, diametro, profondita'); direzione (verticale, orizzontale, obliqua-rispetto al piano sagittale); caratteri dei bordi; - le lesioni si numerano in progressione e si riportano anche su appositi schemi corporei, annotando accanto a ciascuna lesione le dimensioni e le coordinate; - rilevare la corrispondenza tra le lesioni corporee e le soluzioni di continuo degli indumenti; - rilevare le caratteristiche delle superfici corporee a contatto rispetto al substrato su cui poggiano (impronte, disegno ipostatico). 12) Identificazione del bambino Razionale: definire o confermare l'identita' del bambino, ed anche dei genitori o affidatari mediante l'acquisizione di documenti e reperti idonei. Nota: l'identificazione del bambino non costituisce un problema qualora l'evento avvenga in ambito familiare ma puo' diventare complessa in casi nei quali i dati anagrafici siano assenti o incerti o il corpo sia rinvenuto da estranei e non sia reclamato da nessuno. Procedura: - identificazione diretta visiva (o preliminarmente fotografica) se la fisionomia e' riconoscibile; - identificazione presuntiva mediante dati circostanziali (indumenti, oggetti, effetti personali ecc.) e caratteri fisici singolari in genere da confermare con i metodi scientifici; - identificazione comparativa con metodi scientifici (comparazione del DNA ). 13) Documentare le modificazioni post-mortali Razionale: documentare e descrivere i fenomeni cadaverici e valutarli in riferimento alle condizioni fisico-ambientali in cui ha soggiornato il cadavere e alla causa di morte ed agli altri fattori intrinseci ed estrinseci capaci di modificarli. Valutare la congruita' dei fenomeni cadaverici con la posizione del corpo e la sede di rinvenimento (in relazione ad eventuali spostamenti del cadavere). Valutare l'epoca della morte correlandola con i dati circostanziali riferiti. Procedura: subito dopo l'arrivo sulla scena e prima di spostare il cadavere, documentare, descrivere e registrare i seguenti dati: - ipostasi (colorito, sede, estensione, fissita' o pallore con leggera digitopressione, congruita' con la posizione del corpo e con caratteri del piano di appoggio); - rigidita' (iniziale, diffusione parziale - indicare la sede - o completa, intensita', risolta, congruita' con la posizione del corpo); - temperatura rettale (documentare il metodo di rilievo e lo strumento utilizzato); - temperatura dell'ambiente e del piano di appoggio del corpo; - tipo e caratteri degli indumenti e di eventuali coperture; - fenomeni trasformativi (caratteri, sede e distribuzione dei fenomeni putrefattivi, o di altri fenomeni post-mortali); - presenza e attivita' di macro e microfauna (eseguire i prelievi di campioni necessari per l'indagine entomologica). D) CONTROLLO DELLA RIMOZIONE E DELLA CONSERVAZIONE DEL CORPO Razionale: controllare che il corpo sia rimosso e trasportato in modo da preservare possibili elementi di prova ed evitare artefatti post-mortali ed errori di identificazione e quindi sia conservato adeguatamente al fine di preservarlo per ulteriori indagini. Salvaguardare eventuali reperti e gli indumenti che rimangono sul corpo. Procedura: - assicurarsi che, durante la rimozione, il corpo sia protetto da ulteriori danneggiamenti e da inquinamenti; controllare che non avvengano manomissioni e che non si proceda alla rimozione non autorizzata di indumenti ed altri oggetti (in particolare strumenti rianimatori e chirurgici); - contrassegnare il corpo con riferimenti identificativi; - proteggere il corpo avvolgendolo in un lenzuolo pulito (da non rimuovere fino al momento della autopsia); - repertare e registrare indumenti, effetti personali ed oggetti rilevanti (rimuovere alla presenza di testimoni); - identificare oggetti e indumenti da repertare e conservare in modo adeguato e protetto; - controllare che il corpo sia adeguatamente protetto durante il trasporto e che quest'ultimo avvenga con mezzi adeguati ad assicurarne una buona conservazione; - assicurarsi che il corpo sia conservato in ambiente refrigerato in previsione di ulteriori indagini. E) OTTENIMENTO DI INFORMAZIONI COMPLETE SULLA STORIA DEL BAMBINO Razionale: il profilo del bambino ricostruito mediante revisione della storia medica, soprattutto sulla base di documenti, e con la ricostruzione degli eventi recenti (sintomi prodromici, posizione iniziale nel sonno, posizione nella quale e' stato rinvenuto), e' un dato fondamentale per determinare il livello delle indagini successive e per le inferenze diagnostiche. Di questo profilo sono parte integrante anche le notizie concernenti la storia medica dei genitori e la storia sociale della famiglia e/o delle persone alle quali il bambino e' affidato. Procedura: - documentare la storia del rinvenimento, identificando le persone che hanno trovato il bambino deceduto o inanimato; - documentare le circostanze del rinvenimento (eventuale ricostruzione con manichino); - comparare i precedenti dati con eventuali lesioni presenti; - documentare la storia degli eventi terminali (circostanze relative al momento del posizionamento del bambino - ricostruzione con manichino ); - documentare come, dove, quando e da chi il bambino e' stato visto l'ultima volta in vita; - documentare ogni incidente o evento anomalo verificatasi nelle 24 ore precedenti la morte; - documentare variazioni di comportamento (pianto, irrequietezza, sonnolenza, stanchezza) o sintomi generici o specifici di malattia nelle 24 ore precedenti il decesso; - documentare eventuali contatti con persone ammalate nelle 24 ore precedenti; - richiedere ed esaminare il referto del servizio di emergenza o del pronto soccorso e di qualsiasi altra documentazione medica e campioni di liquidi biologici prelevati ante mortem (se disponibili); - documentare la storia pre-natale (dati sulla gravidanza, patologie, assunzione di farmaci, ecc.); - documentare la storia del parto (eta' gestazionale, complicazioni del parto); - contattare e assumere informazioni dal pediatra curante o da reparti clinici (sviluppo del bambino, vaccinazioni, malattie, ricoveri, screening per malattie metaboliche ecc.); - documentare eventuali esposizioni correlate ad abuso di alcool o uso di droghe da parte della madre; - ottenere informazioni su tutti i prodromi o sintomi rilevati nelle ultime 24 ore; - documentare la somministrazione di farmaci e/o di qualsiasi altra sostanza (in particolare rimedi empirici); - stabilire se vi siano stati precedenti decessi di fratelli della vittima ed in caso positivo acquisire la documentazione concernente tali eventi; - documentare il profilo sociale della famiglia e di chi aveva in cura il bambino; - stabilire se vi siano stati precedenti interventi o contatti con servizi sociali (servizi di protezione del bambino) o con le forze di polizia ed acquisire la relativa documentazione. F) CONCLUSIONE DEL SOPRALLUOGO Controllare che siano stati raccolti (o richiesti) tutti i dati utili per ulteriori valutazioni, che i reperti ed i prelievi effettuati siano stati adeguatamente conservati, identificati e consegnati al responsabile della custodia e che sia stato rimosso dalla scena tutto il materiale utilizzato per le indagini; riportare in un documento chiaro, preciso e completo i rilievi effettuati. - Identificare, inventariare e sigillare tutti i reperti ed i rilievi effettuati nel corso dell'indagine; - definire il responsabile della custodia e gli ulteriori esami necessari; - rimuovere tutti i materiali utilizzati per l'indagine (guanti, contenitori, buste, involucri, ecc.); - redigere il verbale con la descrizione chiara, precisa e completa del luogo e del cadavere, elencando i prelievi effettuati; - la valutazione sul significato complessivo dei rilievi svolti potra' essere espressa in via di ipotesi o orientamento presuntivo, riservandosi eventualmente un parere definitivo dopo lo studio di tutti i dati raccolti ed un esame completo del cadavere in sede piu' idonea; - compilare i documenti necessari al trasporto del cadavere. NOTA La parte descrittiva costituisce l'elemento fondamentale del verbale di sopralluogo. Il verbale puo' essere sostituito da una check list predefinita (da allegare). Dovranno essere indicati e allegati al verbale, in quanto considerati parte integrante dello stesso, anche i diversi rilievi (fotografici, planimetrici, ecc.) eseguiti. BIBLIOGRAFIA • Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad M, Bachs L, Banner J, Blair PS, Borthne A, Dettmeyer R, Fleming P, Gaustad P, Gregersen M, Grøgaard J, Holter E, Isaksen CV, Jorgensen JV, de Lange C, Madea B, Moore I, Morland J, Opdal SH, Råsten-Almqvist P, Schlaud M, Sidebotham P, Skullerud K, Stoltenburg-Didinger G, Stray-Pedersen A, Sveum L, Rognum TO. Sudden infant death syndrome (SIDS)-Standardised investigations and classification: Recommendations, Forensic Sci Intern, 165, 129-143, 2007. • CDC. Sudden Unexplained Infant Death Investigation, Atlanta, 2007. • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H; NAME Ad Hoc Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A functional approach to sudden unexplained infant deaths, Am J Forensic Med Pathol, 28, 271-7, 2007. • Farneti A, Zoja R, La raccomandazione del Consiglio d'Europa diretta ad uniformare le procedure autoptiche medico-legali, Arch. Med. Leg., 4, 13, 1999. • Walsh B. Investigating Child Fatalities. Office of Justice Programs U.S. Department of Justice, 2005. Allegato 3 PROTOCOLLO DI AUTOPSIA PER LA SUID Ruolo dell'autopsia Stabilire la causa di morte e raccogliere elementi per rispondere ai quesiti correlati alle circostanze di morte: - Se la morte e' attribuibile ad un processo naturale. - Se e' possibile che la morte sia stata accidentale (trauma, avvelenamento, annegamento, etc.). - Considerare la possibilita' di asfissia e ostruzione delle vie aeree. - Considerare la possibilita' di lesioni non-accidentali (maltrattamento). - Documentare la presenza/assenza di processi patologici con un approccio diagnostico multidisciplinare. Informazioni cliniche rilevanti per l'autopsia L'anatomo-patologo, prima dell'esecuzione dell'autopsia, dovra' avere disponibile la storia clinica e il rapporto sulle circostanze di morte. Idealmente le informazioni disponibili dovrebbero includere: - Una dettagliata storia clinica, compresi la gravidanza, il parto, la storia post-natale e pre-evento mortale, le precise circostanze di morte compresa la storia famigliare (precedenti morti di fratellini, modo di dormire, etc.). - Rapporto sulla scena della morte e l'esame esterno del cadavere. - Informazioni sulle manovre di rianimazione. Procedura autoptica (vedi anche pag. 8-14, 27-31) - L'esame post mortem va effettuato congiuntamente dall'anatomo-patologo e dal medico-legale/patologo forense, in considerazione del frequente sovrapporsi di aspetti sanitari e legali. - L'autopsia dovra' essere completa (esame esterno e interno): peso e lunghezza dell'infante, presenza-assenza di secrezioni o sangue intorno al naso e bocca, petecchie emorragiche sulle congiuntive e mucosa orale, dismorfismo (fotografare o videoregistrare). - Effettuare x-ray/TAC per escludere lesioni traumatiche allo scheletro. - Pesare ed esaminare attentamente tutti gli organi. - Conservare il blocco cuore-polmoni e l'encefalo. - Esaminare l'encefalo dopo fissazione di 1-2 settimane. - Prelievi istologici: º Encefalo: emisferi cerebrali e cerebellari, peduncolo cerebrale, midollo spinale, meningi º Polmone: cinque prelievi dai rispettivi lobi polmonari º Cuore: sezione trasversa al 2/3 apicale (prelievi ventricolo destro - setto - ventricolo sinistro) º Timo º Fegato º Pancreas º Milza º Surreni º Reni º Muscolo scheletrico º Eventuali fratture º Colorazioni di routine: Ematossolina-Eosina, Tricromica - Prelievi per indagini molecolari PCR: º Blocchi cuneiformi di fegato/milza (3-5 g) da conservare a -20° per genetica e prelievo ematico in provetta sterile con EDTA º Prelievi sterili di encefalo, cuore, polmone da conservare a -20° per esami microbiologici e molecolari con prelievo ematico in provetta sterile con EDTA - Prelievi per tossicologia: sangue, urine, umor vitreo, contenuto gastrico, prelievi di tutti gli organi. Referto ed epicrisi - Riassumere la storia clinica e i principali reperti patologici. - Stabilire se i reperti complessivamente sono sufficienti per suggerire o escludere una morte non naturale. - Dire se l'autopsia spiega e come la morte. - Effettuare referto giudiziario se durante l'esame esterno emergono elementi tali da identificare chiaramente come trascuratezza o maltrattamento la spiegazione plausibile di morte. Il referto deve riportare i campioni di tessuto/liquidi prelevati o conservati per ulteriori indagini. - Stilare una relazione/referto che includa i risultati di tutte le indagini effettuate: radiologiche, macroscopiche, microbiologiche, virologiche, molecolari, genetico-molecolari, biochimici-metabolici, possibilmente entro 8-12 settimane dalla morte. - Il caso deve essere sempre discusso in conferenza clinico-patologica, con la partecipazione di tutti i professionisti coinvolti nelle indagini, per una epicrisi. - Stabilire se vi sono elementi suggestivi per una malattia eredo-familiare, che richieda screening e consulenza genetica nella famiglia. - Avvisare il Magistrato competente sui risultati degli esami condotti. - Nel caso in cui il Magistrato non ravvisi gli estremi per un procedimento d'Ufficio, convocare i genitori (o il soggetto a cui affidato il minore) per la comunicazione delle conclusioni degli accertamenti medici svolti. Questa comunicazione deve essere effettuata dall'anatomo-patologo e dal medico-legale/patologo forense. Allegato 4 CONSENSO INFORMATO PER LA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO DI GENETICA MOLECOLARE DI FAMILIARI DI 1° GRADO IN CASO DI SIDS INTRODUZIONE: I test genetici si rivolgono alle persone che hanno, o si sospetta che abbiano, una malattia, in quanto ne presentano i sintomi. L'analisi molecolare potrebbe aiutare a confermare o escludere la patologia sospettata a livello clinico, non gia' il rischio di svilupparla in un dato momento della vita. E' nostro dovere informarla che il test a cui sara' sottoposto e' solo a scopo di ricerca e non diagnostico e che pertanto potrebbe non trarne alcun beneficio. Sottoponendosi al test potrebbe comunque aiutare la ricerca a chiarire alcuni dei meccanismi molecolari che sono alla base della malattia da cui e' affetto. PROCEDURA: Il genetista discutera' con lei le motivazioni per cui viene richiesto un prelievo di sangue utile per studiare informazioni specifiche dei suoi geni. Le verra' richiesto un normale prelievo di sangue o salivare come per le semplici analisi di laboratorio, inoltre in questo caso non e' necessario essere a digiuno. Il materiale genetico estratto dalle cellule del sangue o dalla saliva verra' esaminato e conservato. RISCHI E DISAGI: Al momento del prelievo possono verificarsi alcuni disagi: lei puo' provare un po' di dolore nel punto di inserimento dell'ago, alcuni soggetti emotivi possono anche sentirsi mancare per qualche secondo. Avere informazioni da un test genetico (analisi del DNA) potrebbe influire sulla vita personale e prima di aderire allo studio bisogna considerare anche gli effetti psicologici di conoscere un risultato su tale analisi. In altre parole, lei deve provare ad immaginare come potrebbe reagire nel momento in cui le vengono fornite informazioni a riguardo di rischi di malattia futuri per lei o per i suoi familiari. Alcuni soggetti aumentano il proprio stato di ansia, di stress o anche di depressione nell'apprendere tali informazioni. Deve valutare se nel suo caso possano verificarsi tali disagi. Anche le relazioni con altri membri della famiglia potrebbero essere influenzate poiche' ogni individuo reagisce e condivide tali delicate informazioni in modo differente e a volte imprevedibile. Alcuni membri della sua famiglia potrebbero scegliere di non voler ricevere alcuna informazione sulla loro condizione genetica ed anche lei potrebbe prendere la stessa decisione. Lei potrebbe essere stato spinto da altri membri della famiglia a partecipare allo studio o a ricevere informazioni sulla sua condizione genetica, mentre lei realmente non voleva prendere tale decisione. Questa istituzione non rilascera' nessuna informazione a riguardo degli esami eseguiti sul suo DNA o su quello dei suoi familiari ad altri membri della famiglia o a nessuna terza persona senza il suo consenso scritto, in particolare alle compagnie assicurative o ai datori di lavoro. Tuttavia, sono noti episodi in cui tali informazioni sono state richieste dalle autorita' competenti. Durante tale studio potrebbero essere evidenziate informazioni riguardo alla non paternita' naturale. Se tali informazioni venissero ritrovate noi non le riveliamo a nessuno, lei incluso, a meno che non ci sia una richiesta specifica con implicazioni importanti di carattere medico per lei o per i suoi familiari. Ogni informazione raccolta o evidenziata dagli esami di laboratorio e' considerata strettamente confidenziale e riservata. I documenti che contengono tali informazioni verranno custoditi in locali controllati del nostro dipartimento. Il rilascio di tali informazioni e' vincolato alla sua autorizzazione. L'accesso ad altri, inclusi i membri della sua famiglia, sara' possibile solo tramite un suo consenso scritto. Potrebbero esserci altre problematiche, che noi non possiamo prevedere al momento. La preghiamo di considerare anche questo aspetto prima di aderire allo studio. RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEL MATERIALE GENETICO: Il campione di sangue verra' utilizzato solo a scopo di ricerca a riguardo della condizione genetica che colpisce lei o la sua famiglia. La ricerca verra' svolta presso la nostra istituzione o presso i Laboratori autorizzati facenti parte della rete nazionale per SUID-SIDS. Non verranno eseguiti altri test genetici ne' presso il nostro centro ne' presso altri centri senza la sua autorizzazione (come sotto specificato). Il DNA estratto dal suo sangue verra' congelato in freezer in un idoneo locale del nostro istituto. Il campione sara' registrato e conservato con un codice identificativo da noi definito. I campioni verranno conservati per il periodo utile allo studio in corso o ad altri da lei autorizzati. Altri ricercatori della nostra istituzione, o di altre istituzioni, potrebbero essere interessati ad utilizzare campioni di DNA per altre specifiche ricerche. L'utilizzo di DNA umano e' permesso sotto il controllo di chi ha fornito il campione, in questo caso lei. Io autorizzo l'uso del mio campione di DNA per futuri progetti di ricerca SI NO ALTRE INFORMAZIONI PERTINENTI: 1. Riservatezza. Qualora i risultati dello studio venissero riportati su riviste o comunicati a convegni medici, le informazioni relative all'identita' del soggetto verranno omesse. Le informazioni contenute nella cartella clinica personale saranno custodite in accordo alle vigenti norme legislative e rese disponibili solo alle autorita' legalmente riconosciute in accordo con la legge sulla Privacy. 2. Norme riguardanti danni collegati allo studio. Il centro clinico collegato al presente studio si fa carico delle cure mediche a breve termine per ogni danno fisico derivato dalla sua partecipazione allo studio. L'istituto presso cui viene svolto lo studio non risponde di altri danni a lungo termine, se non nei casi previsti dalle vigenti leggi. 3. Problemi o domande. Per ogni problema o domanda che dovesse sorgere a riguardo della partecipazione allo studio ed in particolare riguardo agli aspetti clinici, legali od ai rischi collegati allo studio, la preghiamo di contattare il responsabile dello studio: Parte di provvedimento in formato grafico Allegato 5 TEST GENETICI PREDITTIVI SU CAMPIONI AUTOPTICI La Direttiva Europea 2001/20 sulla Sperimentazione Clinica ed il DL 211 2003 che l'ha recepita in Italia, regolamentano, tramite articoli specifici, la sperimentazione su minori ed incapaci e costituiscono il riferimento anche per i test genetici su campioni autoptici come parte integrante dell'esame stesso. In linea generale si ritiene che, in considerazione della rilevanza e della complessita' delle implicazioni di test genetici predittivi/presintomatici, chi fornisce il consenso dovrebbe essere in grado di valutare appieno i pro ed i contro di un eventuale risultato. Questo principio di per se' escluderebbe la possibilita' di eseguire studi genetici su minori o incapaci o su persone decedute. Tuttavia si ritiene che le condizioni della Convenzione di Oviedo per i test clinici su minori ed incapaci si possano applicare anche a persone decedute (si veda riquadro principi). L'analisi genetica retrospettiva su campioni biologici autoptici: i principi • La rilevanza della informazione genetica implica capacita' di assumersi la responsabilita' della decisione e percio' richiede maturita' e consapevolezza • Questa necessita' puo' essere disattesa solo per perseguire il miglior interesse della famiglia a cui apparteneva il paziente minore o incapace con il consenso esplicito del rappresentante legale Pur raccomandando una generale cautela nell'eseguire studi genetici su campioni biologici appartenenti a persone decedute, andranno individuati casi e condizioni in cui questi test genetici possono essere effettuati: - quando la patologia in studio e' tipica del minore o dell'incapace; - negli altri casi, quando il beneficio e' comprovato e solo dopo studi eseguiti su adulti; - relativamente ai test presintomatici (es. SIDS) solo se esistono concrete possibilita' di terapia o trattamenti preventivi efficaci prima del raggiungimento della maggior eta'; - quando il test rileva entro limiti accettabili la prognosi di una malattia che innesca comportamenti di monitoraggio clinico e/ farmacologico allo scopo di ritardarne l'esordio o la gravita' di alcuni sintomi nei familiari. Si raccomanda di tenere in considerazione nella realizzazione e valutazione dei test genetici presintomatici/predittivi quanto sotto dichiarato: • che il test su persone decedute/campioni autoptici e' giustificato solo quando la patologia in studio e' tipica del minore deceduto oppure quando vi e' un beneficio per il minore/incapace e solo dopo studi eseguiti su adulti (situazione comune alla SIDS); • che l'assenso all'esame del genitore/tutore deve essere ottenuto ogni volta che cio' sia possibile. Allegato 6 PARLAMENTO ITALIANO Legge 2 febbraio 2006, n. 31 "DISCIPLINA DEL RISCONTRO DIAGNOSTICO SULLE VITTIME DELLA SINDROME DELLA MORTE IMPROVVISA DEL LATTANTE (SIDS) E DI MORTE INASPETTATA DEL FETO" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 34 del 10 febbraio 2006 ART. 1. 1. I lattanti deceduti improvvisamente entro un anno di vita senza causa apparente e i feti deceduti anch'essi senza causa apparente dopo la venticinquesima settimana di gestazione devono essere prontamente sottoposti con il consenso di entrambi i genitori a riscontro diagnostico da effettuarsi nei centri autorizzati secondo i criteri individuati nell'articolo 2, a cui sono inviati gli organi prelevati. Le informazioni relative alla gravidanza, allo sviluppo fetale e al parto e, nel caso di sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS), alle situazioni ambientali e familiari in cui si e' verificato il decesso, raccolte con un'indagine familiare, devono essere accuratamente registrate e vagliate, per il completamento diagnostico e per finalita' scientifiche, dall'ostetrico-ginecologo, dal neonatologo, dal pediatra curanti e dall'anatomo patologo sulla base dei protocolli internazionali. 2. Il riscontro diagnostico di cui al comma 1 e' effettuato secondo il protocollo diagnostico predisposto dalla prima cattedra dell'Istituto di anatomia patologica dell'universita' di Milano. Il suddetto protocollo, per essere applicabile, deve essere approvato dal Ministero della salute. ART. 2. 1. I criteri per l'autorizzazione dei centri di cui all'articolo 1 sono definiti, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. 2. Entro centottanta giorni dall'adozione del decreto di cui al comma 1, le regioni provvedono ad individuare, sul loro territorio, i centri scientifici, di carattere universitario od ospedaliero, che svolgono la funzione di centri di riferimento per il riscontro diagnostico dei lattanti deceduti improvvisamente senza causa apparente entro un anno di vita e dei feti deceduti senza causa apparente dopo la venticinquesima settimana di gestazione. 3. Per l'attuazione del presente articolo e' autorizzata la spesa di 31.000 euro annui a decorrere dall'anno 2006. ART. 3. 1. I risultati delle indagini svolte ai sensi dell'articolo 1 sono comunicati dai centri autorizzati alla prima cattedra dell'Istituto di anatomia patologica dell'universita' di Milano che, nel rispetto delle regole sul trattamento dei dati personali, provvede ad istituire una banca dati nazionale e a trasmettere i dati cosi' raccolti alla regione competente per territorio, ai medici curanti e ai parenti delle vittime. 2. Per l'attuazione del presente articolo e' autorizzata la spesa di 36.000 euro annui a decorrere dall'anno 2006. ART. 4. 1. Le autorita' sanitarie nazionali e regionali provvedono, nell'ambito degli ordinari stanziamenti di bilancio: a) a promuovere campagne di sensibilizzazione e di prevenzione per garantire una corretta informazione sulle problematiche connesse alla SIDS e ai casi di morte del feto senza causa apparente; b) a predisporre appositi programmi di ricerca multidisciplinari che comprendano lo studio dei casi sul piano anamnestico, clinico, laboratoristico, anatomo patologico, istologico. 2. Il Ministero della salute, in collaborazione con le societa' scientifiche interessate e con le associazioni dei genitori, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, provvede ad emanare le linee guida per la prevenzione della SIDS. 3. Nell'attuazione dei programmi di formazione continua in medicina di cui all'articolo 16-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, la Commissione nazionale per la formazione continua, di cui all'articolo 16-ter del medesimo decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni, provvede affinche' ogni ostetrico, ginecologo, pediatra, neonatologo, anatomo patologo, istologo, medico di base e personale infermieristico consegua crediti formativi in materia di SIDS. 4. Al fine di garantire una migliore assistenza ai nuclei familiari colpiti da casi di SIDS o di morte del feto senza causa apparente, le regioni possono prevedere progetti di sostegno psicologico ai familiari delle vittime, anche facilitando i contatti con le associazioni delle famiglie toccate da esperienze analoghe. 5. Dall'attuazione del presente articolo non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. ART. 5. 1. Agli oneri derivanti dagli articoli 2 e 3, pari a 67.000 euro annui a decorrere dall'anno 2006, si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2006-2008, nell'ambito dell'unita' previsionale di base di parte corrente "Fondo speciale" dello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze per l'anno 2006, allo scopo parzialmente utilizzando l'accantonamento relativo al Ministero dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca. 2. Il Ministro dell'economia e delle finanze e' autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio. Allegato 7 MINISTERO DELLA SALUTE Parte di provvedimento in formato grafico
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