vai al Contenuto

Portale Norme & Concorsi Salute

Numero Atti:61257
Ultima Gazzetta Ufficiale del: 16 marzo 2019 Ultima Modifica: 20 marzo 2019
servizio rss

Dettaglio atto

Ministero della Salute

Decreto 07 ottobre 2014

Protocolli diagnostici nei casi della morte improvvisa infantile e della morte inaspettata del feto (14A08847)

(G.U. Serie Generale , n. 272 del 22 novembre 2014)

 
                      IL MINISTRO DELLA SALUTE 
 
  Visto l'art. 32 della Costituzione; 
  Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, recante  "Istituzione  del
servizio sanitario nazionale"; 
  Vista la legge 2 febbraio 2006,  n.  31,  recante  "Disciplina  del
riscontro  diagnostico  sulle  vittime  della  sindrome  della  morte
improvvisa del lattante (SIDS) e di morte inaspettata del feto" e  in
particolare l'art. 1: 
    - comma 1, che stabilisce tra l'altro  che  i  lattanti  deceduti
improvvisamente entro un anno di vita senza causa apparente e i  feti
deceduti anch'essi senza  causa  apparente  dopo  la  venticinquesima
settimana di gestazione devono essere prontamente sottoposti  con  il
consenso  di  entrambi  i  genitori  a   riscontro   diagnostico   da
effettuarsi nei centri  autorizzati  secondo  i  criteri  individuati
nell'art. 2; 
    - comma 2, che precisa che "Il riscontro diagnostico  di  cui  al
comma 1 e' effettuato secondo il protocollo  diagnostico  predisposto
dalla   prima   cattedra   dell'Istituto   di   anatomia   patologica
dell'Universita'  di  Milano.  Il  suddetto  protocollo,  per  essere
applicabile, deve essere approvato dal Ministero della salute."; 
  Visto il decreto  del  Ministro  della  salute  21  dicembre  2007,
adottato ai sensi dell'art. 2, comma 1, della citata legge,  relativo
alla definizione dei requisiti professionali, ambientali, strutturali
e organizzativi, necessari per l'individuazione  e  l'autorizzazione,
da parte delle Regioni e  delle  Province  autonome,  dei  centri  di
riferimento per il riscontro diagnostico sulle vittime della sindrome
della morte improvvisa del lattante (SIDS) e di morte inaspettata del
feto; 
  Preso atto della necessita' di dare forza agli interventi  dedicati
alla salute della  donna,  nelle  diverse  fasi  della  vita,  e  del
bambino,  anche  in  linea  con  il  documento  intitolato  Millenium
development goals dell'Organizzazione  delle  Nazioni  Unite  per  il
periodo 2000-2015 e delle  convenzioni  internazionali  miranti  alla
tutela di queste categorie; 
  Vista l'intesa della Conferenza permanente per i  rapporti  tra  lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano  del  29
aprile 2010, con cui e' stato  approvato  il  Piano  nazionale  della
prevenzione 2010-2012, la  cui  vigenza  e'  stata  prorogata  al  31
dicembre 2013 con intesa del 7 febbraio 2013; 
  Considerato il valore strategico rappresentato dal Piano  nazionale
di prevenzione in cui si afferma il ruolo cruciale  della  promozione
della salute e della prevenzione e si adotta un approccio di  sanita'
pubblica che garantisca equita' e contrasto alle diseguaglianze; 
  Considerata l'importanza delle otto azioni promosse dalla  Campagna
informativa e dal Programma "Genitori Piu'", gia'  inserito  nel  PNP
2010-2012, diffuse sul territorio nazionale con l'obiettivo  primario
di promuovere la salute fisica e psicologica del bambino e  di  tutta
la comunita', alla luce di una nuova consapevolezza che puo' condurre
i genitori ad adottare stili di  vita  corretti  ed  adeguate  misure
preventive, sin dalla fase preconcezionale; 
  Considerato che le attivita' di ricerca e prevenzione, realizzabili
attraverso l'applicazione del citato protocollo diagnostico, sono  in
linea con i principi e le priorita'  avvalorati  in  occasione  delle
giornate dedicate agli "Stati generali della salute", in  materia  di
diritto alla salute e prevenzione; 
  Considerato che la morte improvvisa  del  lattante  (Sudden  Infant
Death Syndrome - SIDS) colpisce un lattante ogni 700/1000 nati  e  si
pone come la piu' frequente causa di decesso nel primo anno di  vita,
e che la prevenzione si basa anche sulla  migliore  conoscenza  delle
alterazioni riscontrabili nei vari organi e  sull'individuazione  dei
meccanismi che ne stanno alla base; 
  Considerato che la morte inaspettata del feto (Sudden Intra Uterine
Death - SIUD) dopo la 25ª settimana di  gestazione,  ha  un'incidenza
cinque/sei volte superiore a quella della SIDS; 
  Acquisito il protocollo diagnostico, predisposto dalla  I  Cattedra
di Anatomia patologica dell'Universita' degli  studi  di  Milano,  ai
sensi dell'art. 1, comma 2, della citata legge n. 31 del 2006; 
  Visto il parere del  Consiglio  superiore  di  sanita'  reso  nella
seduta del 5 giugno 2008; 
  Considerato che in detto parere il Consiglio superiore  di  sanita'
ha rilevato che SIDS e SIUD sono  condizioni  completamente  distinte
che richiedono due protocolli diagnostici separati, e che secondo  la
letteratura internazionale il caso da esaminare, in fase diagnostica,
va indicato con l'acronimo SUID (Sudden Unexplained Infant Death); 
  Considerato  che  il  protocollo  esaminato  non  contempla  alcune
indagini fondamentali per escludere  un  maltrattamento  fisico,  non
specifica le  indagini  di  natura  genetica  da  condurre  e  l'iter
diagnostico   deve   prevedere   numerosi   accertamenti,    indagini
radiologiche, esami di laboratorio e specifici test tossicologici; 
  Dato atto  che  con  decreto  rettorale  del  3  dicembre  2007,  a
decorrere dal 1° gennaio 2008, e'  stato  disattivato  l'Istituto  di
Anatomia patologica dell'Universita' degli studi di  Milano,  insieme
alle attivita' inerenti la SIDS, compreso il Centro "Lino Rossi - per
lo studio e la prevenzione della morte inaspettata perinatale e della
SIDS" e i fondi gia' in dotazione,  per  confluire  inizialmente  nel
Dipartimento di Scienze Chirurgiche,  Ricostruttive  e  Diagnostiche,
attivato dal 1° gennaio 2009, e successivamente nel  Dipartimento  di
Scienze Biomediche,  Chirurgiche  e  Odontoiatriche  dell'Universita'
degli studi di Milano, istituito il 27 aprile 2012; 
  Visto il  decreto  del  4  gennaio  2010  con  il  quale  e'  stato
istituito,  presso  la  Direzione  generale  della  prevenzione,   un
apposito  Gruppo  di  lavoro  per  la  predisposizione  di  elaborati
rispondenti a  quanto  richiesto  nel  citato  parere  del  Consiglio
superiore di sanita'; 
  Acquisiti gli elaborati predisposti dal citato  Gruppo  di  lavoro,
denominati: 
    - "Protocollo di indagini e di riscontro diagnostico nella  morte
improvvisa infantile - Legge 2 febbraio 2006, n. 31,  art.  1,  comma
2"; 
    - "Morte inaspettata di feto di eta' gestazionale superiore  alla
25ª settimana"; 
    - "Proposta di modello organizzativo sul territorio  e  algoritmo
operativo in caso di SUID"; 
  Dato atto che su detti elaborati e' stata acquisita  la  necessaria
condivisione dell'Universita' degli studi di  Milano,  nella  persona
del Rettore, resa con nota del 15 aprile 2013 prot. USM n.  12548,  e
del Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche,
resa con nota 5 settembre 2013 prot. USM n. 25948; 
  Visto il parere favorevole del Consiglio superiore di sanita'  reso
nella seduta del 12 novembre 2013; 
  Ritenuto necessario approvare il protocollo diagnostico  denominato
"Protocollo di  indagini  e  di  riscontro  diagnostico  nella  morte
improvvisa infantile - Legge 2 febbraio 2006, n. 31, art. 1, comma  2
", al fine di giungere sul territorio nazionale alla realizzazione di
attivita' di ricerca  e  prevenzione  attraverso  l'applicazione  del
protocollo diagnostico a tutti i casi di SUID; 
  Ritenuto necessario approvare il protocollo diagnostico  denominato
"Morte inaspettata di feto di eta' gestazionale  superiore  alla  25ª
settimana", utile alla definizione dei casi di SIUD; 
  Dato atto che il capitolo "Organizzazione sul territorio",  di  cui
al citato "Protocollo di indagini e di  riscontro  diagnostico  nella
morte improvvisa infantile - Legge 2 febbraio 2006, n.  31,  art.  1,
comma 2", unitamente all'elaborato "Proposta di modello organizzativo
sul territorio e  algoritmo  operativo  in  caso  di  SUID",  saranno
oggetto di successivo accordo in sede di Conferenza permanente per  i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento  e
Bolzano, in quanto attinenti a profili organizzativi non attinenti al
contenuto del presente decreto; 
 
                              Decreta: 
 
                               Art. 1 
 
          Protocollo di indagini e di riscontro diagnostico 
                  nella morte improvvisa infantile 
 
  1. E' approvato il protocollo diagnostico di  cui  all'allegato  1,
parte integrante del  presente  decreto,  denominato  "Protocollo  di
indagini e di riscontro diagnostico nella morte improvvisa  infantile
- Legge 2 febbraio 2006, n. 31, art. 1, comma 2",  per  il  riscontro
diagnostico sui lattanti deceduti improvvisamente entro  un  anno  di
vita senza causa apparente, ai sensi dell'art. 1, commi 1 e  2  della
legge 2 febbraio 2006, n. 31. 
                               Art. 2 
 
Morte inaspettata di feto di eta'  gestazionale  superiore  alla  25ª
                              settimana 
 
  1. E' approvato il protocollo diagnostico di  cui  all'allegato  2,
parte integrante del presente decreto, denominato "Morte  inaspettata
di feto di eta' gestazionale superiore  alla  25ª  settimana",  quale
strumento di riscontro diagnostico sui feti deceduti anch'essi  senza
causa apparente dopo la venticinquesima settimana di  gestazione,  ai
sensi dell'art. 1, commi 1 e 2 della legge 2 febbraio 2006, n. 31. 
                               Art. 3 
 
                          Entrata in vigore 
 
  1. Il  presente  decreto  entra  in  vigore  il  trentesimo  giorno
successivo a quello della sua pubblicazione sulla Gazzetta  Ufficiale
della Repubblica italiana. 
    Roma, 7 ottobre 2014 
 
                                                Il Ministro: Lorenzin 
                                                           Allegato 1 
                                         (di cui all'art. 1, comma 1) 
 
 
          Protocollo di indagini e di riscontro diagnostico 
                  nella morte improvvisa infantile 
 
            Legge 2 febbraio 2006, n. 31, art. 1, comma 2 
 
 
  Coordinatore: 
  Gaetano Thiene 
  Professore Ordinario, Patologia Cardiovascolare, Universita'  degli
Studi di Padova 
  Componenti: 
  Gaetano Bulfamante 
  Professore Associato, Anatomia Patologica, Universita' degli  Studi
di Milano 
  Massimo Colonna 
  Professore Ordinario, Medicina Legale, Universita' degli  Studi  di
Bari 
  Giuseppe Novelli 
  Professore Ordinario, Genetica Medica, Universita' Tor  Vergata  di
Roma 
  Peter J. Schwartz 
  Professore Ordinario, Cardiologia, Universita' degli Studi di Pavia 
  Consulenti Esperti: 
  Santo Davide Ferrara 
  Professore Ordinario, Medicina Legale, Universita' degli  Studi  di
Padova 
  Massimo Montisci 
  Professore Associato, Medicina Legale, Universita' degli  Studi  di
Padova 
  con il Supporto di: 
  Giovan Battista Ascone 
  Direttore ex Ufficio X, Direzione Generale  Prevenzione  Sanitaria,
Ministero della Salute, Roma 
  Maria Grazia Privitera 
  Dirigente Medico  ex  Ufficio  X,  Direzione  Generale  Prevenzione
Sanitaria, Ministero della Salute, Roma 
 
 
                               INDICE 
 
                  PROTOCOLLO DIAGNOSTICO DELLA SIDS 
 
  Inquadramento generale e metodo di studio della morte improvvisa 
  infantile inaspettata (SUID-SIDS) 
  Indagine medico-legale nella SUID 
  Autopsia di morte improvvisa infantile inaspettata (SUID) 
  Diagnosi molecolare infettivologica nei casi di SUID 
  Accertamento tossicologico 
  Esame genetico nelle vittime di SIDS 
  Consulenza genetica nella SIDS 
  Ulteriori indagini genetiche e citogenetiche da espletare 
  in caso di sospetta SIDS Pag. 57 
 
  Allegati: 
 
    1. Morte improvvisa infantile inaspettata (SUID) 
    Scheda dati circostanziali 
    2. Linee guida per il sopralluogo in caso di morte improvvisa 
    infantile inaspettata (SUID) 
    3. Protocollo di autopsia per la SUID 
    4. Consenso informato per la partecipazione allo studio 
    di genetica molecolare di familiari di 1° grado in caso di SIDS 
    5. Test genetici predittivi su campioni autoptici 
    6. Legge 2 febbraio 2006, n. 31 
    7. Decreto Ministro Turco del 21.12.2007 sui Requisiti per 
    l'individuazione dei Centri scientifici di riferimento regionali. 
 
              INQUADRAMENTO GENERALE E METODO DI STUDIO 
      DELLA MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID-SIDS) 
 
  DEFINIZIONE 
 
  La sindrome della morte improvvisa infantile (Sudden  Infant  Death
Syndrome - SIDS), conosciuta anche come morte in culla ("Crib  death"
e "Cot death") o morte improvvisa del lattante, consiste nel  decesso
improvviso di un bambino di eta' inferiore ad  un  anno,  che  rimane
inspiegato  dopo  una  approfondita  indagine,  comprensiva   di   un
dettagliato esame delle circostanze e del luogo dove e'  avvenuta  la
morte, della  revisione  della  storia  clinica  e  di  una  autopsia
completa. Essa rappresenta la terza causa di mortalita' infantile. Si
calcola che ogni anno si verifichino in Italia 250 casi di  SIDS.  La
prevenzione della SIDS si pone pertanto come una  assoluta  priorita'
nella salute pubblica. 
  Si tratta per lo piu' di infanti trovati morti nel sonno,  per  cui
le fasi terminali del decesso sono raramente testimoniate. La SIDS va
estrapolata dalla SUID (sudden unexpected  infant  death)  ovvero  la
morte inaspettata subitanea nell'infante entro l'anno di eta'  e  che
puo' risultare in: 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
  Attualmente,  a  causa  della  non   applicazione   nella   pratica
quotidiana di precisi algoritmi diagnostici,  solo  il  15-20%  delle
SUID possono trovare una spiegazione. L'80-85% delle  SUID  rimangono
cosi' inspiegate e, per esclusione, vengono  inquadrate  nella  SIDS.
Questi casi al contrario dovrebbero essere considerati SIDS  solo  se
caratterizzati da una storia clinica, da dati circostanziali e da una
autopsia negativi, poiche' la SIDS e'  una  categoria  nosologica  di
esclusione o meglio una entita' in cui l'applicazione  di  tutti  gli
strumenti diagnostici disponibili utilizzati  in  sequenza  definita,
non permettono l'identificazione della causa del decesso. 
  Il termine SIDS fu introdotto nel 1969 da Beckwith per intendere la
morte  improvvisa  di  qualsiasi  infante  o   bambino,   del   tutto
inaspettata, e nella quale un approfondito esame postmortem  non  era
in grado di dimostrare adeguatamente una causa di morte. Nel 1989  un
panel di esperti propose che la SIDS dovesse essere intesa  come  una
morte improvvisa sotto l'anno di eta', che rimane inspiegata dopo  un
approfondito esame  del  caso  che  include  l'effettuazione  di  una
completa autopsia, l'esame della scena di morte e la revisione  della
storia clinica. A differenza  della  precedente,  questa  definizione
indica  l'intervallo  di  eta'   sotto   l'anno   e   specifica   che
l'investigazione deve includere l'esame della  storia  clinica  e  la
scena di morte, nella consapevolezza della difficile posizione  della
SIDS a cavaliere fra  aspetti  sanitari  e  medico-legali.  Nel  1992
Beckwith propose una nuova definizione, distinguendo quadri tipici  e
atipici e nel 2003 avanzo' la necessita' di una  rivisitazione  della
definizione  di  SIDS   in   termini   di   criteri   diagnostici   e
stratificazione di forme particolari. Fu cosi' che nel 2004 un  panel
internazionale di esperti si trovo' a San Diego per  la  formulazione
di una nuova definizione e approccio diagnostico multidisciplinare. 
  In accordo con la definizione di San Diego, SIDS  e'  quella  morte
inaspettata di un infante di eta' inferiore ad un anno,  che  avviene
apparentemente nel sonno e che rimane inspiegata  dopo  una  accurata
indagine, consistente nell'effettuazione  di  una  autopsia  completa
(compresi   esami   tossicologici,    radiologici,    microbiologici,
metabolici), della revisione  delle  circostanze  di  morte  e  della
storia clinica. Venne introdotto il concetto, del resto noto  ma  non
sufficientemente sottolineato nelle precedenti  definizioni,  che  si
tratta di infanti trovati morti deceduti nel sonno, e la sostituzione
dell'"esame della scena di morte" con "revisione delle circostanze di
morte", per sottolineare la necessita' di valutare tutti gli  aspetti
ambientali e gli eventi che hanno circondato la morte. 
  Nella classificazione di San Diego, vengono distinte tre  categorie
di SIDS: 
  • SIDS certa (1A) = morte infantile (> 21  giorni  <  9  mesi)  che
soddisfa la definizione generale di SIDS. 
  • SIDS incerta (1B) = come la  precedente,  ma  mancano  l'indagine
della scena e/o esami tossicologici, radiologici, metabolici. 
  • SIDS dubbia (2) (non pienamente documentata) =  morti  improvvise
infantili che soddisfano i criteri precedenti, tranne uno o piu'  dei
seguenti: 
  º eta' (inferiore a 21 giorni, superiore a 9 mesi); 
  º simili morti in  fratellini  o  con  la  stessa  persona  che  li
accudisce; 
  º prematurita'; 
  º non esclusa con certezza una asfissia da soffocamento; 
  º quadri infiammatori all'autopsia  (anche  se  non  inequivocabile
causa di morte). 
  La morte improvvisa infantile rimane non classificata nei casi  che
non soddisfano le categorie precedenti di SIDS, per i quali vi e'  il
dubbio se si tratti di casi naturali o non naturali per incompletezza
delle indagini, e comprende i casi nei quali non e' stata  effettuata
l'autopsia. 
  I casi  post-resuscitazione,  ovvero  di  infanti  che  sono  stati
resuscitati e  muoiono  successivamente  (SIDS  interrotta),  possono
essere  inseriti  nelle  precedenti  categorie,   se   soddisfano   i
rispettivi criteri. 
  Per la SIDS sono stati individuati fattori di rischio  (esposizione
al fumo in utero o nel periodo postnatale, sonno in posizione  prona,
mancanza di allattamento al seno materno, assistenza prenatale  nulla
o scarsa, basso grado di educazione o eta' giovane della  madre),  ma
la vera causa rimane ancora  da  stabilire.  In  particolare  non  e'
ancora chiaro se il meccanismo di morte sia primariamente cardiaco da
fibrillazione  ventricolare  (teoria  cardiaca)   o   secondariamente
cardiaco con asistolia per apnea prolungata da immaturita' dei centri
del respiro (teoria respiratoria). Nel  caso  della  teoria  cardiaca
l'interesse dei ricercatori e' stato rivolto allo studio del cuore  e
delle  possibili  cause,  strutturali  o  funzionali,  di  improvvisa
instabilita' elettrica. E' interessante notare come in circa  il  10%
delle cosiddette SIDS siano state trovate mutazioni patogene del gene
del sodio (SCN5A), lo stesso coinvolto nella sindrome  del  QT  lungo
(LQT3) e nella sindrome di Brugada, tutte cause  ben  note  di  morte
improvvisa per arresto  cardiaco  da  fibrillazione  ventricolare.  A
sostegno  della  teoria  respiratoria   vi   e'   il   criterio   "ex
adiuvantibus", ovvero il netto  calo  di  incidenza  della  SIDS  con
l'impiego della posizione supina dell'infante durante il  sonno,  che
previene ostacoli meccanici alla ventilazione. 
  L'incidenza della SIDS e' stata calcolata  in  passato  nell'ordine
dell'1-1,5? dei nati vivi, ma  e'  in  netto  declino  per  l'attuale
maggiore attenzione nel  coricare  i  neonati  in  posizione  supina.
L'incidenza della SIDS in Germania, dal 1998 al 2004, e' scesa da 602
a 287 casi, ovvero da 0.77 a 0.39 per mille nati vivi. In  Italia  si
puo' calcolare sia ora dello 0,5? e che circa 250 bambini muoiano  di
SIDS ogni anno. Il picco e' fra i 2 e 4 mesi di eta', soprattutto nel
periodo invernale. Piu' rara dopo i 6  mesi,  eccezionale  nel  primo
mese. 
  L'autopsia,  quando  effettuata,  raramente  risponde  a   standard
diagnostico-scientifici adeguati. Ecco la necessita' che sia disposta
di norma e  che  venga  seguito  un  protocollo  di  studio  standard
ottimale. Questo protocollo deve  rispondere  a  rigorosi  metodi  di
evidenza scientifica,  al  fine  di  poter  determinare  quanto  piu'
possibile le cause  di  morte,  ridurre  i  casi  di  SUID  da  causa
indeterminata o inspiegata,  per  approssimazione  o  superficialita'
nell'indagine, ed estrapolare solo casi di SIDS certa. 
  Il metodo di studio della SUID dovrebbe seguire questo algoritmo: 
  1) Esame della storia clinica e delle circostanze di morte 
  Questo e' un atto preliminare all'autopsia e fondamentale in quanto
di  grande  aiuto  nell'indirizzare   le   indagini,   riducendo   le
probabilita'  di  etichettare  come  SIDS   molti   casi   spiegabili
altrimenti,  e   deve   essere   considerata   importante   al   pari
dell'autopsia. L'indagine delle circostanze di morte dovrebbe  essere
condotta dal medico legale in persona  e  completata,  oltre  che  in
maniera descrittiva, dalla compilazione di  un  protocollo  (vedi  in
seguito). Vanno escluse in particolare l'intossicazione da  monossido
di carbonio  e  i  fattori  tecnici  ed  elettrici.  Dovranno  venire
intervistati i testimoni della scena del  decesso  e  determinata  la
precisa posizione del neonato, quanto trovato morto, anche con  l'uso
di una ricostruzione attraverso  manichino.  Va  raccolta  la  storia
clinica del neonato per  identificare  eventuali  problemi  correlati
alla nascita e alla crescita del bimbo, al suo sviluppo  intellettivo
e alle vaccinazioni. Nella anamnesi familiare si  dovranno  stabilire
se ci sono stati casi di fratellini morti improvvisamente e, se  si',
raccogliere  documentazione  al  riguardo.  Dovra'  essere   ottenuta
informazione se vi sono stati precedenti contatti con servizi sociali
o con polizia e  loro  eventuali  interventi  nell'abitazione.  Prima
dell'autopsia  andra'  infine  di  regola   effettuata   almeno   una
radiografia  panoramica/TAC  del  bambino  per  escludere   eventuali
fratture, ricordando che il maltrattamento e' responsabile del  5-10%
della SUID. E' raccomandabile  la  registrazione  video  della  scena
dell'evento. 
  I rilievi sulla scena di una SUID sono insostituibili ai fini di: 
  - generare una ipotesi ragionevole della causa e del meccanismo  di
morte; 
  -  stabilire  o  scartare  cause  innaturali  di  morte,  quali  il
maltrattamento,  la  negligenza,   lesioni   traumatiche   fatali   o
intossicazioni; 
  -  dare  informazioni  utili  al  patologo  o  medico  legale   per
l'autopsia; 
  - identificare minacce alla salute pubblica, quali quelle correlate
a prodotti di consumo o a rischiose pratiche sanitarie; 
  -  dare  ai  genitori  e  agli  assistenti  sociali  le   opportune
informazioni e consigli per il supporto psicologico  e  l'allevamento
dei neonati; 
  - contribuire ad una corretta  informazione  degli  epidemiologi  o
associazioni impegnate nel benessere dei bambini. 
  Senza una adeguata indagine di  sopralluogo  i  casi  che  giungono
all'osservazione dell'Autorita' Giudiziaria sono incompleti e rendono
inutili gli sforzi relativi alla prevenzione. 
 
  2) Autopsia 
 
  L'autopsia e' effettuata spesso, ma non sempre. La  legge  31/2006,
che la rende  obbligatoria,  dovrebbe  risolvere  questa  criticita'.
L'ostacolo e' dato dall'aver introdotto il consenso obbligatorio  dei
genitori, non  previsto  dalle  norme  di  polizia  mortuaria  per  i
riscontri   diagnostici,   ma   ora   vincolante.   E'   un   aspetto
contraddittorio, che forse non era nello spirito del legislatore  che
intendeva coinvolgere i genitori nella necessita' delle  indagini  ma
che rischia al contrario  di  diventare  una  complicazione.  Non  e'
chiaro se il consenso obbligatorio  valga  solo  per  le  autopsie  a
carattere di riscontro diagnostico, richieste dal medico curante.  Il
magistrato infatti non e' vincolato nelle sue indagini  dal  consenso
dei  genitori,  in  quanto   l'autopsia   giudiziaria   e'   regolata
dall'art.116, norme di attuazione del codice di procedura penale. 
  Inoltre l'autopsia giudiziaria e' mirata, e in quanto  tale  pagata
dal   Ministero   di   Grazia   e   Giustizia,   all'accertamento   o
all'esclusione di una ipotesi di reato, finalita' che  puo'  ritenere
non pertinenti  le  indagini  piu'  strettamente  cliniche,  sociali,
epidemiologiche, legate al  chiarimento  di  specifiche  patologie  o
condizioni di rischio per altri soggetti o per i familiari (gia' nati
o nascituri) della  vittima.  Pertanto  l'autopsia  giudiziaria  puo'
risultare non utile all'accertamento di SIDS, anche considerando  che
durante le fasi di indagine e processuali il materiale e' posto sotto
sequestro e le risultanze delle  indagini  sono  soggette  a  segreto
istruttorio e che, al termine delle procedure legali,  il  magistrato
puo' ordinare la sepoltura dei  campioni  con  esplicito  divieto  di
ulteriori accertamenti medici. 
  L'autopsia (o il riscontro diagnostico) va  effettuata  in  maniera
completa e in particolare va perseguita  una  indagine  sugli  organi
vitali quali cuore,  polmone,  encefalo,  surreni,  reni,  sedi  piu'
frequenti di una patologia acuta che puo'  essere  causa  di  decesso
improvviso. 
a) Encefalo:  vanno  escluse  malformazioni,  emorragie   e   infarti
   cerebrali e, istologicamente, quadri  degenerativi  o  infammatori
   tipo meningoencefaliti. 
b) Polmone:  le  vie  aeree   (laringe,   trachea,   bronchi)   vanno
   ispezionate   macroscopicamente,   per    evidenziare    eventuali
   ostruzioni incidentali o infiammatorie (es. edema della glottide).
   Va ricordato che rigurgiti alimentari lungo le vie  aeree  possono
   avvenire  in  fasi  agoniche  terminali  e  non   debbono   essere
   interpretati necessariamente come causa di morte. La  presenza  di
   petecchie pleuriche puo' far sospettare  un  meccanismo  anossico.
   L'esame istologico con molteplici sezioni  (almeno  una  per  lobo
   polmonare) va sempre  effettuato  in  primo  luogo  per  escludere
   polmoniti con insufficienza respiratoria, RDS o broncodisplasia. 
c) Cuore: un attento esame  macroscopico  va  fatto  per  individuare
   eventuali  malformazioni  congenite  (sindromi  spleniche,   cuore
   sinistro    o    destro    ipoplasico,    cardiopatie    congenite
   dotto-dipendenti, trasposizione  completa  delle  grandi  arterie,
   cardiomiopatia  ipertrofica,  drenaggi  venosi  anomali  polmonari
   totali, atresia delle vene polmonari, origine anomala dell'arteria
   coronaria  sinistra  dal  tronco  polmonare,  stenosi   polmonare,
   stenosi sopravalvolare aortica,  blocco  av  congenito,  etc).  Un
   cuore  apparentemente  normale  puo',  all'esame  istologico   del
   miocardio, mostrare un quadro  di  miocardite  o  di  glicogenosi,
   evidenza sufficiente per spiegare una fibrillazione ventricolare o
   uno scompenso acuto di cuore. 
d) Surreni: possono presentare una  emorragia  massiva,  inquadrabile
   nella   sindrome   di   Waterhouse-Frideriksen    da    setticemia
   meningococcica. 
e) Reni:  vanno  escluse  malformazioni   e,   sia   con   l'indagine
   macroscopica che con quella  microscopica,  condizioni  di  esteso
   danno parenchimale (rene da shock, necrosi tubulare acuta, ecc). 
  L'esame microscopico, con campionatura istologica da  visionare  al
microscopio, va condotto sistematicamente su tutti  gli  organi,  che
vanno  prima  pesati.  Di   routine,   dovrebbero   essere   eseguite
colorazioni  con  Ematossilina-Eosina  e  Tricromica,   e   impiegata
l'immunoistochimica per caratterizzare e quantificare gli  infiltrati
infiammatori. 
  Prelievi  per  successive  eventuali  indagini  virologiche   vanno
effettuati a livello dell'encefalo, miocardio e  polmone.  L'indagine
molecolare per virus neurotropi, cardiotropici e pneumotropici va  di
regola condotta in caso di encefalite, miocardite o di polmonite  per
l'individuazione del preciso agente etiologico virale. 
  Se  il  fegato  risulta  steatosico,  e'  fortemente  sospetto   un
disordine   metabolico   dell'ossidazione   degli    acidi    grassi,
responsabili dell'1-2% dei casi apparentemente SIDS. 
  Prelievi di milza e fegato,  conservati  secondo  le  modalita'  di
seguito riportate, sono d'obbligo per l'estrazione  del  DNA-RNA  per
eventuali indagini genetiche. 
 
  3) Esame tossicologico 
 
  Va effettuato uno screening tossicologico di routine per  escludere
l'azione causale o concausale di alcool e dei principali  sedativi  o
stimolanti  (cocaina,  morfina,   anfetamina).   Se   l'indagine   di
sopralluogo, la storia clinica e l'autopsia suggeriscono la possibile
azione di farmaci o xenobiotici,  dovranno  essere  effettuate  altre
indagini tossicologiche specifiche. 
 
  4) Esami molecolari (autopsia molecolare) 
 
  Le indagini molecolari devono far parte integrante  del  protocollo
diagnostico autoptico, con due finalita': 
a) Per l'individuazione di agenti infettivi, in  particolare  virali,
   in caso di miocarditi, polmoniti, encefaliti. Il DNA-RNA virale va
   estratto direttamente dagli organi con aspetto istologico sospetto
   e dal sangue. 
b) Per la ricerca di  eventuali  mutazioni  di  geni  che  codificano
   proteine dei canali ionici della membrana  sarcolemmatica  (sodio,
   potassio) o dei  recettori  del  calcio  a  livello  del  reticolo
   sarcoplasmatico  liscio   (recettore   rianodinico   del   calcio,
   calsequestrina), causa di malattie genetiche monogeniche quali  le
   sindromi del QT lungo  e  corto,  sindrome  di  Brugada,  sindrome
   catecolaminergica,   tutte   malattie   mendeliane   dominanti   o
   recessive,  cause  ben  note  di  morte  improvvisa  nel   giovane
   attraverso arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Il  DNA
   in questo caso va piu' opportunamente estratto da organi a  grande
   contenuto di cellule, quali la milza o il fegato,  o  dal  sangue.
   Anche se nei casi riportati in letteratura si tratta  piu'  spesso
   di mutazioni sporadiche de-novo, non presenti  nei  genitori,  per
   completezza l'indagine di genetica  molecolare,  se  positiva,  va
   estesa ai genitori e agli eventuali fratelli. 
 
  5) Studio del  tessuto  di  conduzione  cardiaco  e  del  peduncolo
cerebrale 
 
  L'indagine mira rispettivamente all'esame del pacemaker cardiaco  e
dell'asse di conduzione elettrica cardiaca atrioventricolare  nonche'
del centro del respiro, localizzati rispettivamente nel cuore  e  nel
peduncolo cerebrale, ed e' pienamente  giustificata  considerando  le
ipotesi cardiaca o respiratoria quale meccanismo di  morte.  Tuttavia
anomalie del tessuto  di  conduzione  sono  state  descritte,  ma  in
frequenza non superiore ai controlli.  L'instabilita'  elettrica  del
cuore, eventuale causa di morte improvvisa, sembra risultare piu'  da
alterazioni del miocardio ordinario  contrattile  piuttosto  che  del
miocardio specializzato del tessuto di conduzione. 
  Lo studio del tessuto  di  conduzione  del  cuore  dovrebbe  essere
limitato ai casi  con  documentata  alterazione  elettrocardiografica
della   conduzione   (blocchi   senoatriali   o    atrioventricolari,
tachicardia    sopraventricolare,    funzionale,    ventricolare    e
preeccitazione ventricolare), e non essere inserito obbligatoriamente
nel protocollo, tanto piu' che richiede l'impiego della tecnica delle
sezioni istologiche seriate, estremamente laboriosa e costosa, con un
rapporto  costo-beneficio   dubbio   in   termini   di   informazione
diagnostico-scientifica. La conservazione dell'esemplare cardiaco, da
rendere  obbligatoria  nel  protocollo,  anche   dopo   le   indagini
istologiche  e  molecolari  suddescritte,  non  esclude  comunque  la
possibilita' di effettuare successivamente l'indagine del tessuto  di
conduzione per scopi di ricerca in centri specialistici. 
  Anche per  quanto  riguarda  lo  studio  istologico  del  peduncolo
cerebrale ("brain stem") alla ricerca di alterazioni del  centro  del
respiro (nucleo ipoglosso, nucleo dorsale del vago, nucleo del tratto
solitario, nucleo  ambiguo),  sebbene  l'ipotesi  respiratoria  della
maggior  parte  delle  SIDS  sembri  la  piu'  verosimile,  per   una
immaturita' strutturale o funzionale  del  centro  del  respiro,  non
esistono al momento lesioni specifiche,  rilevabili  istologicamente,
che  possano  contribuire  alla  formulazione  di  una  diagnosi   di
certezza.  Al  pari  del  cuore,  si  raccomanda  il  prelievo  e  la
conservazione in formalina del "brain stem" eventualmente da  mettere
a disposizione per ricerca di centri  specialistici.  In  entrambi  i
casi e' fondamentale il confronto con cuori o encefali controllo. 
  Per quanto riguarda  la  morte  inaspettata  del  feto,  una  volta
escluse cause materno-placentari (vedi protocollo specifico), il caso
andra' studiato con simile metodologia molecolare in quel 15-25%  dei
nati morti che rimane senza spiegazione e per i  quali  non  si  puo'
escludere  un  arresto  cardiaco  in  utero  da  malattie   genetiche
aritmiche. 
  In conclusione, il presente protocollo di indagine della  SUID-SIDS
e'  stato  redatto  con  l'intento  di  dare  una  precisa   risposta
diagnostica circa la  causa  del  decesso  dell'infante  nel  maggior
numero di casi  possibile.  A  questo  fine  sono  previste  indagini
molecolari (genetiche e virologiche) e tossicologiche che normalmente
non vengono eseguite ma  che,  ad  oggi,  hanno  raggiunto  una  tale
evidenza diagnostica da non potere essere omesse. 
  L'obiettivo finale e' quello di ridurne prima  i  casi  oggi  senza
spiegazione ("SIDS") e, una volta  compresi  tutti  i  meccanismi  di
morte, di abbassare il tasso di mortalita' infantile. 
  Per fare questo la diagnostica attuale non basta: serve la ricerca,
anche  nelle  sue  forme  di  diagnostica  ancora  non  completamente
validata e, pertanto, non supportabile dal SSN. 
  Nello specifico  appaiono  di  elevato  interesse  le  tecniche  di
identificazione  di  microdelezione   cromosomica   (che   potrebbero
contribuire  alla  spiegazione  di  particolari  risposte  soggettive
altamente negative a noxe  patogene  altrimenti  ben  sopportate  dai
pazienti), di epigenetica,  di  proteomica,  di  screening  ad  ampio
spettro tossicologico. 
  Queste  possibilita'  di  ricerca,  tuttavia,   pongono   complessi
problemi  relativi  al  consenso  informato,   alla   privacy,   allo
stoccaggio di campioni biologici (che devono essere attribuibili  con
certezza al proprietario ma devono essere anonimizzati se  utilizzati
per ricerca o condivisi con altri Centri). 
  Un altro importante aspetto del  problema  e'  rappresentato  dalle
eventuali indagini sui familiari del deceduto per SIDS. 
  Queste,  non  essendo  loro  l'oggetto   diretto   del   protocollo
diagnostico, dovranno essere sottoposte alle  procedure  di  consenso
informato, al pari della ricerca, e come essa non  contemplate  nella
copertura di spesa delle indagini effettuate sul deceduto. 
  Tra le procedure  di  approfondimento,  consigliate  alle  famiglie
colpite da un caso di SIDS, vi  e'  la  consulenza  genetica  medica,
trattata nel successivo capitolo di queste procedure. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  . Arnestad M,  Crotti  L,  Rognum  TO,  Insolia  R,  Pedrazzini  M,
Ferrandi C, Vege A, Wang DW, Rhodes TE, George AL  Jr,  Schwartz  PJ.
Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden  infant  death
syndrome. Circulation. 2007; 115:361-7. 
  • Bajanowski T, Brinkmann B, Vennemann M. The San Diego  definition
of  SIDS:  practical  application  and  comparison  with  the   GeSID
classification. Int J Legal Med 2006; 120:331-6. 
  • Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad  M,  Bachs  L,
Banner J, Blair PS, Borthne A, Dettmeyer R,  Fleming  P,  Gaustad  P,
Gregersen M, Grøgaard J, Holter E, Isaksen CV, Jorgensen JV, de Lange
C, Madea B, Moore I, Morland J, Opdal SH, Råsten-Almqvist P,  Schlaud
M, Sidebotham P, Skullerud K, Stoltenburg-Didinger G,  Stray-Pedersen
A,   Sveum   L,   Rognum   TO.   Sudden   infant    death    syndrome
(SIDS)--standardised     investigations      and      classification:
recommendations. Forensic Sci Int. 2007; 165:129-43,. 
  • Basso C, Carturan E, Pilichou K,  Corrado  D,  Thiene  G.  Sudden
arrhythmic death and the  cardiomyopathies:  molecular  genetics  and
pathology. Diagn Pathol 2009; 16:31-42. 
  • Basso C, Burke M, Fornes P, Gallagher PJ, de Gouveia RH, Sheppard
M, Thiene G, van der Wal A. Association for  European  Cardiovascular
Pathology. Guidelines for autopsy  investigation  of  sudden  cardiac
death. Virchows Arch. 2008; 452:11-8. 
  • Breithardt G, Brinkmann B, Bajanowski.  Cardiac  arrhythmias  and
sudden  death   in   infancy:   implication   for   the   medicolegal
investigation. Int J Legal Med 2007; 121:245-57. 
  • Carturan E, Tester DJ, Brost BC, Basso C, Thiene G, Ackerman  MJ.
Postmortem genetic testing for conventional  autopsy-negative  sudden
unexplained  death:  an  evaluation  of  different   DNA   extraction
protocols and the feasibility of mutational  analysis  from  archival
paraffin-embedded heart tissue. Am J Clin Pathol. 2008; 129:391-7. 
  • Colonna M, Sblano S. La morte improvvisa e la SIDS in L Palmieri,
Pediatria Forense. Piccin Ed., 2011, 491-501. 
  • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H;  NAME  Ad  Hoc
Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A  functional  approach
to sudden unexplained infant deaths. Am J Forensic Med Pathol.  2007;
28:271-7. 
  • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H.  NAME  Ad  Hoc
Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A  functional  approach
to sudden unexplained infant deaths. Am J Forensic Med Pathol.  2007;
28:271-7. 
  • Gregersen M, Rajs  J,  Laursea  H,  Baandrup  U,  Frederiksen  P,
Gidlund E, Helweg-Larsen K, Hirvonco J, Isaksen CV, Kock K, Lundemose
JB, Loberg EM, Rogium TO, Skullerud K, Vege  A.  Pathologic  criteria
for the Nordic study of SIDS. In: Rognum TO (Ed.) Sudden infant death
syndrome - new trends in the nineties. Oslo: Scandinavian  University
Press 1995; 50-58. 
  • Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk  hypotheses  in  sudden
infant death syndrome. Pediatrics 2002; 110:1-6. 
  • Kinney HC, Thach BT. The sudden infant death syndrome. N  Engl  J
Med 2009; 361:795-805. 
  • Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski  T,  Corey
T, Cutz E, Hanzlick R, Keens TG, Mitchell  EA.  Sudden  infant  death
syndrome and unclassified sudden infant deaths:  a  definitional  and
diagnostic approach. Pediatrics 2004; 114:234-8. 
  . Nof E, Cordeiro JM, Perez GJ,  Scornik  FS,  Calloe  K,  Love  B,
Burashnikov E, Caceres G, Gunsburg M, Antzelevitch C. A common single
nucleotide  polymorphism  can  exacerbate  long-QT  type  2  syndrome
leading  to  sudden  infant  death.  Circ  Cardiovasc  Genet.   2010;
3:199-206. 
  • Rognum TO, Arnestead M, Bajanowski T, Banner J, Blair P,  Borthne
A, Byard RW, Gaustad P, Gregersen M, Grogaard J,  Holter  E,  Isaksen
CV, Jorgensen JV, Krous HF, de Lange C, Moore I, Morland J, Opdal SH,
Rasten-Almqvist  P,   Schlaud   M,   Sidebotham   P,   Skullerud   K,
Stoltenburg-Didinger, Stray-Pedersen A, Sveum L, Vege A. Consensus on
diagnostic criteria for the exclusion of SIDS.  Nordisk  Rettsmedizin
2003; 3/4:62-73. 
  • Schwartz PJ, Crotti L. Can a message from the dead sive lives?  J
Am Coll Cardiol 2007; 49:247-9. 
  • Schwartz PJ, Crotti L. Cardiac arrhythmias of genetic origin  are
important contributors to sudden infant death syndrome. Heart  Rhythm
2007; 4:740-2. 
  • Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Crotti L, Pedrazzini M, Besana A,
Bosi G, Gabbarini F, Goulene K, Insolia  R,  Mannarino  S,  Mosca  F,
Nespoli L, Rimini A, Rosati E, Salice P, Spazzolini C. Prevalence  of
the congenital long-QT syndrome. Circulation. 2009; 120:1761-7. 
  • Somers GR, Smith CR, Perrin DG,  Wilson  GJ,  Taylor  GP.  Sudden
unexpected  death  in  infancy  and  childhood  due  to   undiagnosed
neoplasia: an autopsy study. Am J Forensic Med Pathol. 2006; 27:64-9. 
  • Tester DJ, McCormack J, Ackerman MJ. Prenatal  molecular  genetic
diagnosis of congenital long QT syndrome by strategic genotyping.  Am
J Cardiol 2004; 93:788-91. 
  • Rossi L, Thiene G. Arrhythmologic  pathology  of  sudden  cardiac
death. Milan: Casa Editrice Amrbosiana 1983 
 
                       INDAGINE MEDICO-LEGALE 
                             NELLA SUID 
 
  La  morte  rapida  e  inaspettata   nell'infanzia   (SUID:   Sudden
Unexpected Infant Death) e' un evento improvviso (sudden)  del  tutto
inatteso (unexpected) con causa  spesso  non  spiegata  (unexplained)
anche dopo l'autopsia. Questi ultimi casi  comprendono  quelle  morti
improvvise che rientrano nella definizione  di  Sudden  Infant  Death
Sindrome (SIDS). 
  La definizione di SIDS, formulata nel 1969 e modificata  nel  1989,
e' stata ulteriormente rifinita nel meeting di San Diego del  gennaio
2004: "morte improvvisa e inaspettata del bambino al di sotto  di  un
anno  di  eta',  con  esordio   dell'episodio   fatale   verificatosi
apparentemente durante il  sonno,  che  rimane  inspiegata  dopo  una
minuziosa  indagine  che  comprende  un'autopsia  completa   ed   una
revisione delle circostanze del decesso e della storia clinica". 
  La definizione di San Diego ha introdotto  importanti  precisazioni
concernenti le modalita' di svolgimento della indagine medico-legale,
in  quanto  considera  necessaria  una   revisione   accurata   delle
circostanze della morte che preveda, oltre  all'esame  di  tutti  gli
ambienti nei quali si possono essere determinati gli eventi che hanno
condotto  al  decesso,  anche  una  puntuale  ricostruzione,  tramite
l'intervista ai testimoni. 
  Infatti nella SUID, oltre alle cause patologiche naturali,  possono
concorrere anche cause (o concause) violente in  rapporto  ad  eventi
che spesso determinano quadri poco evidenti anche  all'autopsia.  Tra
questi  sono  richiamate  in  particolare  le  asfissie   meccaniche,
accidentali o deliberatamente indotte. 
  La revisione delle circostanze del decesso con l'esame della  scena
  di morte (sopralluogo1 ) sono quindi atti imprescindibili in quanto
  di  grande  aiuto  nell'indirizzare  le  indagini,   riducendo   le
  probabilita'  di  etichettare  come  SIDS  molti  casi   altrimenti
  spiegabili o comunque di dubbia attribuzione. 
  Di  seguito  riportiamo  quello  che  puo'  essere  considerato  lo
  standard minimo per considerare completa l'indagine in relazione al
  suo scopo. 
  I parenti devono essere informati  che  altre  cause  e  meccanismi
  dell'evento possono essere esclusi solo dopo una accurata  indagine
  sulle circostanze della morte, la revisione della storia clinica  e
  l'esame autoptico. Deve essere  spiegato  che  solo  una  procedura
  completa puo' condurre a comprendere la causa della morte e  quindi
  se da analoga patologia possono essere affetti altri bambini  della
  stessa famiglia, anche quelli che nasceranno. 
  Il raggiungimento di questi obiettivi e' condizionato  dall'urgenza
  dell'intervento e dalle competenze necessarie per: 
  • condurre l'indagine conoscendo non  solo  le  questioni  critiche
  generiche ma anche quelle specifiche  concernenti  questo  tipo  di
  eventi  mortali;  pertanto  l'indagine  richiede  l'intervento   di
  persone esperte autorizzate  normativamente  di  specifico  mandato
  operativo; 
  • valutare al piu' presto dati tanatologici,  lesioni  traumatiche,
  possibili avvelenamenti, ecc.; 
  • raccogliere e  custodire  reperti,  per  esami  complementari  da
  effettuarsi anche in fasi successive  per  necessita'  sanitarie  o
  giudiziarie. 
  La descrizione dell'evento deve essere accuratamente riportata  per
  iscritto e puo' essere facilitata da una scheda  di  raccolta  dati
  (vedi allegato) analoga a quella sviluppata dai Centers for Disease
  Control (CDC) negli U.S.. 
  La documentazione scritta deve essere accompagnata  da  fotografie,
  planimetrie, diagrammi e possibilmente da una videoregistrazione. 
 
 -------- 
  1 Per sopralluogo si intende una completa ispezione e analisi della
 scena del decesso (o delle sedi nelle quali  e'  iniziato  e  si  e'
 completato  l'evento  mortale)  effettuata  da   personale   esperto
 (specialista  in  medicina  legale  con  esperienza   in   patologia
 forense), con documentazione fotografica e descrittiva e raccolta di
 prove. 
 
INTERVISTA DEI TESTIMONI 
 
  Si devono  richiedere  e  acquisire  tutti  i  dati  dal  personale
intervenuto in emergenza e da quello del pronto  soccorso  presso  il
quale il bambino e' stato trasportato. 
  Tutti i testimoni dell'evento devono essere  intervistati  al  piu'
presto. 
  In particolare vanno identificati ed ascoltati: 
  • chi aveva cura del bambino (ovvero se ne occupava  per  piu'  del
50% del tempo); 
  • chi l'ha posizionato l'ultima  volta  nella  culla  (o  in  altra
sede); 
  • chi l'ha visto (o sentito) in vita per ultimo; 
  • chi l'ha trovato inanimato o in condizioni terminali. 
  Nell'intervista  dei  testimoni   devono   essere   precisate:   la
superficie sulla quale  il  bambino  ha  dormito;  la  sua  posizione
iniziale e finale; la  presenza  di  rischi  potenziali  di  asfissia
meccanica riferibili a condizioni di sonno "insicuro" (es. letto  con
superficie troppo morbida o altri  fattori  di  rischio:  eccesso  di
coperte,  cuscini,  peluches;  eccesso   di   indumenti)   ovvero   a
"co-sleeping" o "bed sharing" ("dormire insieme" con uno o entrambi i
genitori o con i fratelli nello stesso letto o su  un  divano),  o  a
possibilita'  di  incuneamento  o  intrappolamento,  situazioni   che
comunque potevano interferire  con  i  movimenti  del  torace  e  con
l'attivita' respiratoria. 
  La posizione effettiva del bambino al momento del rinvenimento  del
corpo inanimato deve essere determinata  con  la  massima  precisione
possibile,  evidenziando  variazioni  improvvise   delle   condizioni
abituali di sonno (posizioni o luoghi diversi da quelli abituali). 
  L'intervista di chi  l'ha  rinvenuto  deve  essere  effettuata  con
domande adeguate e deve essere riportata in verbale. 
  Le domande critiche sono: 
  • A che ora il bambino e' stato posto a dormire? 
  • In quale posizione il bambino e' stato lasciato? Supino o prono? 
  • Chi ha trovato il bambino? 
  • Nell'intervallo il bambino e' stato controllato? 
  • In quale posizione il bambino e' stato trovato? Supino o prono? 
  • Dove era quando e' stato trovato? 
  • Era il posto dove dormiva di solito? 
  • Quali erano i caratteri della superficie sulla quale  il  bambino
e' stato trovato? 
  • Vi era qualcosa che copriva la faccia o il naso o  la  bocca  del
bambino? 
  • Vi era sangue o schiuma o altro materiale a livello  del  naso  o
della bocca? 
  • Qualcuno dormiva con il bambino e quali erano il suo  peso  e  le
sue condizioni mentali (era sotto l'effetto di alcool -droghe)? 
  • E' stata notata la presenza  di  fluidi  sugli  indumenti  o  sul
letto? 
  • Vi era evidenza di incuneamento o intrappolamento? 
  • Quali indumenti indossava il bambino? 
  • Quante coperte erano poste sopra il bambino? 
  Al fine di ricostruire la posizione potrebbe anche essere opportuno
eseguire, entro un giorno dall'evento (e dopo aver provveduto  a  che
l'ambiente non venga modificato), una  ricostruzione  (fotografata  o
videoregistrata) nello stesso luogo e con la stessa  persona  che  ha
rinvenuto il bambino, utilizzando un  idoneo  manichino  ("recreation
doll"). Queste procedure non sostituiscono la verbalizzazione scritta
dell'intervista dei testi. 
 
  ESAME DELLA SCENA 
 
  Devono essere registrati e riportati in verbale: 
  . giorno e ora dell'esecuzione dei rilievi; 
  . condizioni igieniche generali, temperatura dell'ambiente, tipo  e
livelli   di    ventilazione    e    riscaldamento    (evidenza    di
ipertermia/ipotermia collegate alle condizioni ambientali); 
  . presenza di rischi ambientali (monossido di carbonio, gas nocivi,
sostanze chimiche, spray, elettricita',  apparecchi  in  funzione  in
prossimita', esposizione a farmaci e sostanze  illecite,  esposizione
abituale al fumo di sigaretta). 
 
  STORIA MEDICA DEL BAMBINO 
 
  La storia medica del bambino deve essere raccolta in modo  completo
con un colloquio con i genitori e il pediatra di  base,  al  fine  di
evidenziare problemi correlati con il parto e valutare  lo  sviluppo,
le vaccinazioni e le variazioni di comportamento  (quali  sonnolenza,
stanchezza,  fasi  di  pianto  prolungato  e  ripetuto)  che  possono
costituire un elemento critico per indirizzare  verso  una  causa  di
morte naturale (malattie infettive, alterazioni metaboliche). 
  Se disponibile, devono essere raccolti  i  dati  anamnestici  e  la
documentazione medica relativa a: 
  • disordini metabolici (deficit di MCAD),  anomalie  alla  nascita,
screening neonatali.; 
  • precedenti ricoveri in ospedale, interventi medici  con  relative
diagnosi o che non hanno portato ad una diagnosi; 
  • precedenti episodi ALTE (Acute Life-Threatening Events); 
  • recenti eventi traumatici (cadute o altre lesioni); 
  •  storie  di  rimedi  basati  su  pratiche  alternative,  etniche,
religiose ecc. 
  Le domande critiche sono: 
  • Nella famiglia sono morti improvvisamente altri bambini? 
  • Il bambino era malato o sotto l'azione di medicine? 
  • Vi sono stati precedenti morti da cause non spiegate di  fratelli
della vittima? In caso positivo acquisire la documentazione d'ufficio
concernente tali eventi. 
  • Vi sono  stati  precedenti  interventi  o  contatti  con  servizi
sociali o con le forze di polizia?  Se  si',  acquisire  la  relativa
documentazione. 
  • Trattamenti rianimatori in fase pre-terminale? 
 
  STORIA DELL'ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO 
 
  Tipo  di   alimentazione   o   recenti   variazioni   della   dieta
(introduzione di nuovi alimenti nella dieta). 
  Le domande critiche sono: 
  • Quando e' stato somministrato l'ultimo pasto al bambino? 
  • E' stato introdotto un nuovo nutrimento nelle 24  ore  precedenti
la morte? 
 
  STORIA DELLA GRAVIDANZA 
 
  Assistenza medica - Patologie/lesioni - Uso di farmaci o sostanze 
  Le domande critiche sono: 
  • La madre ha fumato durante la gravidanza? 
  • Ha  fatto  uso  di  farmaci,  rimedi  naturali,  alcool  o  altre
sostanze? 
 
  QUESTIONI INVESTIGATIVE SPECIFICHE 
 
  Devono essere affrontate il piu' presto possibile e comunque  prima
dell'autopsia. 
  Talora queste informazioni dovranno essere ottenute da piu' di  una
persona ed in piu' fasi successive: 
  1. Intervista iniziale 
  E' la prima intervista ai testimoni principali  e  dovrebbe  essere
condotta dal medico legale quanto prima possibile,  almeno  entro  le
successive 24 ore, e comunque prima che  sia  effettuata  l'autopsia,
con lo scopo di ottenere informazioni sul  bambino,  sulla  famiglia,
sulle altre persone coinvolte e sulle circostanze in cui e'  avvenuto
il decesso. 
  2. Intervista di chiarimento 
  Lo scopo e' quello di chiarire eventuali discrepanze  tra  dati  di
diverse interviste o con i dati di sopralluogo o  dell'esame  esterno
ed eventualmente di approfondire  aspetti  di  cui  si  e'  venuti  a
conoscenza nel corso della prima intervista  o  nel  prosieguo  delle
indagini. 
  3. Interviste di controllo 
  Sono i colloqui che possono cominciare solo dopo che si  sono  resi
disponibili i dati autoptici e quelli tossicologici, quando si notano
delle incongruenze tra questi risultati e le interviste, e  hanno  il
preciso scopo di risolvere le discrepanze rilevate. 
  4. Interrogatorio 
  Si tratta di un colloquio formale con un individuo che e'  divenuto
sospettato di un crimine, e  viene  quindi  espletato  dalla  Polizia
Giudiziaria, mentre  il  medico  legale  puo'  essere  incaricato  di
assistere gli agenti nella preparazione del colloquio. 
  Per evitare di tralasciare rilievi importanti, la raccolta dei dati
e la descrizione dei luoghi devono essere effettuate  sulla  base  di
protocolli formulati ad hoc, per i quali riportiamo la scheda fornita
dai CDC (vedi Allegato 1). 
  Il sopralluogo deve essere documentato dalla descrizione scritta  e
completato da fotografie e/o schemi. 
  Queste  indagini  richiedono  uno   specifico   addestramento   del
personale  che  interviene  (forze  dell'ordine,  medici,   personale
sanitario) tenendo presente che le linee guida possono  essere  utili
ma insufficienti in assenza di uno specifico iter formativo. 
  L'attivita' svolta nel  sopralluogo  puo'  essere  suddivisa  nelle
seguenti fasi principali: 
  A) Arrivo sul luogo. Esame e valutazione preliminare della scena. 
  B) Documentazione e valutazione della scena. 
  C) Valutazione e documentazione del corpo. 
  D) Controllo della rimozione e della conservazione del corpo. 
  E) Raccolta di informazioni complete sulla storia del bambino. 
  F) Conclusione del sopralluogo. 
  Le procedure dettagliate relative a ciascuna  fase  sono  riportate
nell'Allegato 2. 
  L'autopsia deve essere effettuata al piu'  presto,  preferibilmente
entro  36  ore  dalla  morte  e  deve  comprendere  anche  un   esame
radiografico/TAC, la documentazione fotografica del cadavere (aspetti
esterni ed interni) e la raccolta di campioni idonei per i successivi
screening tossicologico e metabolico. 
  La  documentazione  fotografica,  accompagnata   possibilmente   da
videoregistrazione, e' elemento indispensabile per ridurre l'unicita'
e l'irripetibilita' dell'esame autoptico, garantendo che il caso  sia
revisionabile anche da parte di diversi operatori nel tempo. 
  L'esame  radiografico/TAC  e'   utile   per   evidenziare   lesioni
traumatiche o patologie dello scheletro correlate  con  la  causa  di
morte. Deve essere effettuato almeno un esame radiologico diretto del
torace e dell'addome ma il "gold standard" e'  un  esame  completo  e
specifico dello scheletro. Infatti l'indagine dovrebbe essere analoga
a quella consigliata in caso di sospetto maltrattamento. 
  La presenza all'esame Rx/TAC di lesioni  traumatiche  riferibili  a
differenti  epoche  di   produzione   possono   far   ipotizzare   un
maltrattamento fisico e quindi indirizzare in  tal  senso  l'indagine
sulla circostanza della morte e l'esame autoptico. La  documentazione
completa  delle  lesioni  scheletriche  richiede   il   completamento
dell'esame mediante prelievo del  segmento  scheletrico  interessato,
radiografia in alta risoluzione del campione ed esame istologico. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  . CDC. Sudden, Unexplained Infant Death  Investigation:  Guidelines
for the Scene Investigator. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN  SERVICES.
Maternal and Infant Health Branch  Division  of  Reproductive  Health
Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia, 2007. 
  • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H;  NAME  Ad  Hoc
Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A  functional  approach
to sudden unexplained infant deaths, Am J Forensic Med Pathol,  2007;
28, 271-7. 
  • Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski  T,  Corey
T, Cutz E, Hanzlick R, Keens TG, Mitchell  EA.  Sudden  Infant  Death
Syndrome and Unclassified Sudden Infant Deaths:  A  Definitional  and
Diagnostic Approach. Pediatrics, 2004; 114, 234-238. 
  . Pasquale-Styles MA, Tackitt PL, Schmidt CJ.  Infant  death  scene
investigation and  the  assessment  of  potential  risk  factors  for
asphyxia: a review of 209 sudden unexpected infant deaths. J Forensic
Sci. 2007; 52, 924-9. 
  . The SUIDI Reporting form 2010.  U.S.  Department  of  Health  and
Human Services. Centers for Disease Control and Prevention.  Division
of Reproductive Health Maternal and  Infant  Health  Branch  Atlanta.
http://www.cdc.gov/SIDS/index.htm 
  . Walsh  B.  Investigating  Child  Fatalities.  Office  of  Justice
Programs U.S. Department of Justice, 2005. 
 
      AUTOPSIA DI MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID) 
 
  L'esame autoptico mira principalmente ad individuare la presenza di
quadri  patologici  che  possono  costituire  la  causa,  naturale  o
violenta, di morte  improvvisa.  L'autopsia  deve  essere  effettuata
possibilmente entro  le  36  ore  dalla  morte.  L'esame  Rx/TAC  del
cadavere e' indispensabile per escludere fratture traumatiche.  Oltre
che  durante  l'autopsia,  appare  utile  eseguire   fotografie   con
possibile  videoregistrazione  del  cadavere   svestito,   il   prima
possibile (anche cioe' durante la fase di osservazione), per  evitare
che  le  successive  modificazioni  cromatiche  della  cute   possano
modificare segni utili all'accertamento della causa di morte. 
  Va premesso che un decesso improvviso puo' avvenire attraverso  tre
meccanismi: 
  1)  Cerebrale,  per  alterazioni  che  portano  ad  una  improvvisa
compromissione, diretta o  indiretta,  del  centro  del  respiro  con
arresto respiratorio e conseguente  bradicardia  e  arresto  cardiaco
(es. meningoencefaliti, emorragie cerebrali, alterazioni  strutturali
o immaturita' funzionale del peduncolo cerebrale). 
  2) Respiratorio, ovvero una alterazione della ventilazione e scambi
respiratori per ostruzione  delle  vie  aeree  (inalazione  di  corpi
estranei, broncospasmo, etc.), modificazioni del parenchima polmonare
(broncodisplasia polmonare,  polmonite  interstiziale,  etc.)  o  per
occupazione  degli  spazi  alveolari   da   essudato   per   distress
respiratorio o infezioni. Fondamentale a questo proposito risulta  la
docimasia idrostatica che, se  evidenzia  l'affondamento  dei  minuti
campioni polmonari prelevati, e' fortemente sospetta di pneumopatia. 
  3)  Cardiaco,   per   arresto   cardiaco   primario   aritmico   da
cardiomiopatia primitiva (es. ipertrofica, fibroelastosi endocardica,
cardiomiopatia  istiocitoide)   o   secondaria   (es.   glicogenosi),
miocarditi  o  per  cardiopatie  congenite  cosi'  gravi  da   essere
incompatibili  con  la  circolazione   extrauterina   (es.   sindromi
asplenica o polisplenica, blocchi atrioventricolari  (av)  congeniti,
drenaggi  venosi  polmonari  anomali  totali,  atresia   delle   vene
polmonari,  cor  triatriatum,  trasposizione  completa  delle  grandi
arterie, cardiopatie dotto-dipendenti quali cuori sinistri  -  destri
ipoplasici  o  coartazione   aortica   infantile,   origine   anomala
dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria polmonare).  Eccezionali
possono essere le  cause  meccaniche  di  morte  improvvisa  cardiaca
infantile, quali l'emopericardio da rottura di una arteria  coronaria
subepicardica per coronarite.  Tuttavia  non  si  puo'  escludere  un
arresto cardiaco aritmico in cuori strutturalmente normali, nel  caso
di cardiomiopatie aritmiche genetiche quali le  malattie  dei  canali
ionici e recettori del Ca++ (QT lungo e corto, sindrome  di  Brugada,
sindrome  catecolaminergica),  condizioni  nelle  quali  e'  indicata
l'analisi genetica. 
  L'autopsia deve essere  pertanto  completa  e  includere  l'attento
esame di tutti gli organi e apparati, per  identificare  o  escludere
patologie  acquisite  o  malformative   degli   organi   vitali.   In
particolare,   si   deve   accertare   la   presenza   di   emorragie
gastroenteriche o surrenali, che possono spiegare  shock  improvvisi.
Il  campionamento  ed  esame  istologico  di  tutti  gli  organi   e'
fondamentale, potendo rivelare processi infiammatori o  degenerativi,
macroscopicamente invisibili o  solo  sospettabili.  L'esclusione  di
cause  manifeste  di  morte  improvvisa  con  quadri  macroscopici  e
istologici di normalita', in particolare di encefalo, cuore,  reni  e
polmoni orientano per alterazioni meramente funzionali,  per  arresto
centrale del respiro o una fibrillazione ventricolare, meccanismi  di
morte improvvisa che sono intrinseci al concetto di SIDS.  In  questo
caso sono indispensabili gli esami genetici (vedi seguito). 
 
  PROTOCOLLO DI STUDIO 
 
  - Esame esterno, report fotografico o  videoregistrazione,  peso  e
lunghezza dell'infante, Rx/TAC, presenza di sangue  al  naso  o  alla
bocca, presenza di urine, sangue,  feci  o  altro  in  corrispondenza
degli orifizi o sul corpo (controllando anche la cute al di sotto dei
capelli e sotto le  unghie),  presenza  di  petecchie  o  marezzature
emorragiche sulle congiuntive o mucosa orale o  sulla  cute,  attenta
ispezione dei genitali esterni, dell'area perianale  e  della  bocca.
Rilievi tanatologici: ipostasi, rigidita', temperatura rettale. 
  - Apertura della scatola cranica, prelievo ed  esame  dell'encefalo
(subito dopo la rimozione va eseguita  un  primo  esame  macroscopico
dell'encefalo, che va completato sui piani delle macrosezioni - 1  cm
di spessore - dopo fissazione in formalina tamponata  per  circa  2-3
settimane; l'encefalo deve essere fissato per immersione  sospeso  da
cordino passato al di sotto del poligono del Willis). 
  • Peso. 
  • Esclusione di malformazioni (es. Dandy Walker, idrocefalo, etc.). 
  • Aspetto  esterno  (emorragie  subaracnoidee,  iperemia  dei  vasi
meningei, edema con appiattimento delle circonvoluzioni, etc.). 
  • Taglio degli emisferi cerebrali e cerebellari per  esclusione  di
emorragie o rammollimenti. 
  • Prelievo del tronco cerebrale ("brain stem"), con suo  isolamento
tramite  sezione  dei  peduncoli  cerebrali  e  cerebellari;  sezione
orizzontale dello stesso a livello  del  ponte  (a  meta'  della  sua
altezza) e del  bulbo  (a  meta'  della  sua  altezza)  per  verifica
macroscopica di eventuali emorragie o infarti. 
  • Campionamento istologico della corteccia cerebrale e cerebellare,
nonche' dei nuclei della base, bilateralmente. 
  - Prelievo ed esame del blocco cuore-polmoni. 
  • Apertura delle cavita' pleuriche, esclusione di pneumotorace e di
versamenti. 
  • Controllo della  asimmetria  viscerale,  della  morfologia  delle
auricole cardiache e dei polmoni (in situs solitus due lobi polmonari
con lingula a sinistra e tre lobi polmonari a destra). 
  • Apertura delle vie aeree (laringe, trachea,  bronchi  principali)
per controllo pervieta' ed esclusione di corpi estranei, ab  ingestis
o edema della glottide. 
  • Sezione e spremitura di tutti i  lobi  polmonari  dopo  la  prova
della docimasia idrostatica. Campionamento istologico di tutti i lobi
polmonari. 
  •  Apertura  e  ispezione  del  sacco  pericardico,  esclusione  di
versamenti. 
  • Esame del cuore e controllo in particolare della  sua  posizione,
della morfologia delle auricole,  dei  drenaggi  venosi  sistemici  e
polmonari,      delle      connessioni      atrioventricolari       e
ventricolo-arteriose, dello stato delle valvole  atrioventricolari  e
semilunari, dei setti cardiaci ed  efflussi  ventricolari,  dell'arco
aortico e dotto  arterioso,  dell'origine  delle  arterie  coronarie.
Escludere presenza di tumori cardiaci (rabdomioma, teratoma, fibroma,
purkinjioma) e di aneurismi coronarici (Kawasaky). 
  . Successivo distacco del cuore dai polmoni,  peso  e  sezione  del
cuore ai 2/3 fra base  e  apice  dei  ventricoli,  con  misura  degli
spessori e  campionamento  del  miocardio  per  controllo  istologico
(Ematossilina-Eosina, Tricromica). 
  - Esame e campionamento degli organi del collo  e  del  mediastino,
con particolare riferimento a tiroide, paratiroidi, residui timici  e
linfonodi. In particolare i residui timici e la tiroide devono essere
pesati e campionati per l'esame istologico. 
  - Eviscerazione, esame e campionamento per l'esame  istologico  del
blocco lingua-ipofaringe,  ghiandole  salivari  paralinguali  (queste
ultime  sede  di  precoci  modificazioni  da  fibrosi  cistica  o  di
infezioni). 
  - Apertura dell'addome: escludere una eterotassia viscerale. 
  - Tratto  gastroenterico:  apertura  di  tutto  il  tubo  digerente
(dall'esofago al retto) per esclusione  di  malformazioni,  enteriti,
emorragie gastrointestinali. Campionamento istologico. 
  - Surreni: peso. Escludere la presenza di emorragia  surrenalica  o
di ispessimenti diffusi o nodulari della corticale o della midollare.
Campionamento istologico, bilaterale. 
  - Reni: peso, accertare la presenza di malformazioni (es. agenesia,
rene a ferro di cavallo,  patologie  cistiche,  etc.).  Taglio  dalla
corteccia  alla  pelvi,  per  verificare  la  presenza  di   ischemia
corticale  e  congestione  della  midollare  tipo  rene   da   shock,
microlitiasi   o   ascessualizzazioni.    Campionamento    istologico
bilaterale. 
  - Milza: controllo della eventuale assenza (asplenia)  o  di  milze
multiple (polisplenia). Peso, forma,  taglio,  aspetto  macroscopico.
Prelievo istologico. 
  - Fegato: peso, colore al taglio. Prelievi istologici. 
  - Campionare per l'esame istologico il muscolo scheletrico (muscolo
frenico e ileo-psoas) ed eventuali fratture ossee. 
  E' fortemente raccomandata la conservazione del cuore e del  tronco
encefalico per eventuale  ricerca,  rispettivamente  sul  tessuto  di
conduzione cardiaco e dei  nuclei  del  vago,  sede  del  centro  del
respiro, attraverso la tecnica  delle  sezioni  istologiche  seriate.
Prelievi d'organo (1x1 mm) da fissare in glutaraldeide 2% in caso  di
sospetto  di  malattie  d'accumulo/tesaurismotiche.   Vanno   inoltre
effettuati e adeguatamente conservati prelievi di encefalo,  polmone,
cuore, fegato, milza, per indagini molecolari nonche' sangue  (vedere
successive indicazioni). Per le indagini tossicologiche  si  veda  in
seguito. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  • Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad  M,  Bachs  L,
Banner J, Blair PS, Borthne A, Dettmeyer R,  Fleming  P,  Gaustad  P,
Gregersen M, Grøgaard J, Holter E, Isaksen CV, Jorgensen JV, de Lange
C, Madea B, Moore I, Morland J, Opdal SH, Råsten-Almqvist P,  Schlaud
M, Sidebotham P, Skullerud K, Stoltenburg-Didinger G,  Stray-Pedersen
A,   Sveum   L,   Rognum   TO.   Sudden   infant    death    syndrome
(SIDS)--standardised     investigations      and      classification:
recommendations. Forensic Sci Int. 2007; 165:129-43. 
  • Howatson AG. The autopsy for sudden unexpected death in  infancy.
Curr Diagn Pathol 2006; 12:173-83. 
  • The report of a Working Group convened by the  Royal  College  of
Pathologists and the Royal College of Pediatrics  and  Child  Health.
Sudden unexpected death in infancy. A multi-agency protocol for  care
and investigation. The Royal College of Pathologists  and  the  Royal
College of Pediatrics and Child Health 2004; 1-73. 
 
                 DIAGNOSI MOLECOLARE INFETTIVOLOGICA 
                          NEI CASI DI SUID 
 
  La natura  multifattoriale  della  morte  inaspettata  dell'infante
potrebbe  derivare  dall'interazione  di  tre   fattori:   infettivo,
ambientale e genetico attraverso un non ancora noto meccanismo.  Sono
state proposte diverse teorie per spiegare questa  sindrome,  tra  le
quali  la  teoria  microbiologica  ed  immunologica  nella  quale  si
ipotizzano due possibili meccanismi: uno  derivante  dall'interazione
virus-ospite e dalla risposta immunitaria  dell'ospite  all'infezione
primaria,  l'altro  da  un  fattore  predisponente  con   una   acuta
immunoreattivita' verso una infezione secondaria dallo stesso virus o
da altro virus. Pertanto nell'infante il ruolo dell'agente  infettivo
sembra essere associato,  sia  nella  fase  infettiva-replicante  che
nella fase  di  persistenza/latenza  successiva,  ad  una  precedente
infezione avvenuta in epoca prenatale o perinatale. 
  Attualmente non si puo' inoltre trascurare  la  discussione  aperta
sul ruolo dei vaccini nella SIDS, pertanto tra gli  agenti  infettivi
da ricercare  si  devono  includere  anche  quei  virus  attenuati  o
inattivati  utilizzati  nella  profilassi  vaccinica  degli   infanti
(HB-Virus   epatite   B,    IPV-    Poliovirus,    MPR-Morbillovirus,
Paramyxovirus , Rubivirus), se la vaccinazione risulta effettuata nel
mese precedente al decesso. 
  A tal fine e' importante verificare anche  la  presenza  di  genoma
virale nel tessuto  cerebrale,  miocardico,  polmonare,  epatico  e/o
splenico per verificare se l'infezione e'  localizzata  all'organo  o
meno. 
  La miocardite e' una nota causa di morte improvvisa nei  giovani  e
nell'adulto e recentemente  e'  stata  associata  anche  ai  casi  di
sospetta SIDS. A sua volta polmoniti virali possono essere  causa  di
morte improvvisa da insufficienza respiratoria. 
  La tecnica gold standard per l'identificazione della maggior  parte
degli agenti infettivi risulta essere la  polimerase  chain  reaction
(PCR) per il DNA e la trascriptasi inversa  (RT)-PCR  per  l'RNA.  Lo
studio   molecolare   infettivologico   dovrebbe    essere    rivolto
all'identificazione del genoma virale dei piu' comuni virus  encefalo
tropici/cardiotropi/pneumotropici  e  dei   virus   coinvolti   nella
profilassi vaccinale  ?virus  a  RNA  -  enterovirus,  morbillovirus,
paramixovirus, parainfluenza virus, influenza  virus  A  e  B,  virus
dell'epatite C, virus respiratorio sinciziale, rosolia  virus;  virus
DNA - citomegalovirus, epstein  barr  virus,  herpes  simplex  virus,
parvovirus B19, adenovirus, varicella  zoster  virus,  virus  epatite
virale B -]. 
  L'indagine infettivologica molecolare va effettuata  a  seguito  di
evidenza istologica di patologia infiammatoria. 
 
  PROTOCOLLO  DI  STUDIO  INFETTIVOLOGICO  MOLECOLARE  NEI  CASI   DI
SOSPETTA SIDS 
 
  Lo   studio   molecolare   autoptico   dovrebbe   essere   condotto
preferenzialmente su materiale fresco o  congelato  per  una  massima
efficienza e sensibilita' del test. Pertanto si procede  al  prelievo
cuneiforme da entrambi i ventricoli  cardiaci,  di  un  frammento  di
circa 1x0.5x0.5 cm di tessuto polmonare destro  e  sinistro,  epatico
e/o splenico, che dovranno essere conservati ciascuno in una provetta
contenente 1-2 ml di RNAlater e mantenuti a temperatura ambiente  per
massimo 24 ore, o congelati a -20°, o archiviati a -80°. 
  In  sede  autoptica  devono  essere  prelevati  anche  i   seguenti
campioni: sangue in provetta sterile  con  anticoagulante  EDTA-tappo
viola (almeno 1  ml)  e  congelato  a  -20°  entro  24  ore;  liquido
cerebro-spinale in provetta sterile e congelato a -20°  entro  2  ore
dall'autopsia. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  . Alvarez-Lafuente R,  Aguilera  B,  Suarez-Mier  MA,  Morentin  B,
Vallejo  G,  Gomez  J,  Fernandez-Rodriguez  A.  Detection  of  human
herpesvirus-6,   Epstein-Barr   virus    and    cytomegalovirus    in
formalin-fixed  tissues  from  sudden  infant  death:  a  study  with
quantitative real-time PCR. Forensic Sci Int. 2008; 178:106-11. 
  . Baasner A, Dettmeyer R, Graebe M, Rissland J,  Madea  B.PCR-based
diagnosis of enterovirus  and  parvovirus  B19  in  paraffin-embedded
heart tissue of children with suspected sudden infant death syndrome.
Lab Invest. 2003; 83:1451-5. 
  • Dettmeyer R, Schlamann M, Madea B. Immunohistochemical techniques
improve the diagnosis of myocarditis in  cases  of  suspected  sudden
infant death syndrome (SIDS). Forensic Sci Int. 1999; 105:83-94. 
  • Goldwater P.N. Sudden infant death syndrome: a critical review of
approaches to research, Arch. Dis. Child. 2003; 88:1095-100. 
  • Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk  hypotheses  in  sudden
infant death syndrome. Pediatrics. 2002; 110:64. 
  •  Molina  V,  Shoenfeld   Y.   Infection,   vaccines   and   other
environmental   triggers   of   autoimmunity.   Autoimmunity.   2005;
38:235-45. 
  • Ottaviani G, Lavezzi AM, Matturri L. Sudden infant death syndrome
(SIDS) shortly after hexavalent  vaccination:  another  pathology  in
suspected SIDS? Virchows Arch. 2006;448:100-4. 
  •  Vennemann  MM,  Butterfass-Bahloul  T,  Jorch  G,  Brinkmann  B,
Findeisen M, Sauerland C, Bajanowski T,  Mitchell  EA;  GeSID  Group.
Sudden infant death syndrome: no increased risk  after  immunisation.
Vaccine. 2007; 25:336-40. 
  Come e quando procedere allo studio molecolare: 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
                     ACCERTAMENTO TOSSICOLOGICO 
 
  La "Sudden Infant Death Syndrome" e' entita' nosografica  derivante
da diagnosi di esclusione. La definizione dei requisiti minimi  della
metodologia accertativa e della criteriologia valutativa idonee  alla
esclusione di patologia traumatica, naturale e/o di intossicazione e'
oggetto di costante verifica ed innovazione. 
  La definizione di "Seattle", ad opera di un Panel  di  Esperti  del
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD),  ha
introdotto,  per  la  prima  volta,  il  concetto   di   accertamento
postmortem completo ("through post-mortal examination"),  comprensivo
di ispezione del luogo del  decesso  ("Death  Scene  Investigation  -
DSI"), revisione della  documentazione  clinico-sanitaria  ("Clinical
history") ed autopsia completa (con esame esterno, sezione cadaverica
ed esami istologici). 
  Tali principi, ulteriormente affinati con la  definizione  di  "San
Diego"  (2004),  hanno  dischiuso  la  imprescindibilita'  di   esami
ancillari ("Ancillary investigations"), quali  quelli  tossicologici,
metabolici,   microbiologici,   biologico-molecolari   e    genetici.
Un'ulteriore innovazione della classificazione di San Diego  consiste
nella sotto-categorizzazione delle SIDS  in  base  alla  quantita'  e
qualita' delle informazioni disponibili. Solo la SIDS IA deve  essere
considerata  SIDS  "certa",  poiche'  comprensiva   delle   classiche
caratteristiche della SIDS ("Classic Features of SIDS Present") e  di
adeguata documentazione ("Completely Documented"). 
  Pur  persistendo  la  mancanza   di   una   definizione   di   SIDS
universalmente accettata e condivisa, sussiste  consenso  scientifico
unanime  sull'imprescindibilita'   degli   accertamenti   diagnostici
integrativi (tossicologici, microbiologici, genetici e  di  screening
metabolico), al fine di escludere cause di morte infantile note. 
 
  DEFINIZIONI DI SIDS E PROTOCOLLI TOSSICOLOGICI 
 
  Nelle  definizioni  di  SIDS  non  sono  fornite  informazioni   su
tipologia, quantita' e modalita' di prelievo  di  liquidi  e  tessuti
cadaverici, su tipologia di xenobiotici da ricercare  e  tecniche  da
impiegare a fine di analisi tossicologica.  Recentemente  il  "German
SIDS Study Group" (GeSID)  ha  suggerito  l'adozione  del  Protocollo
Autoptico SAP ("Standardized Autopsy Protocol") in cui e'  menzionato
un approccio di "Full toxicology", utile a richiamare  la  necessita'
di un'indagine tossicologica sistematica del tipo  "general  unknown"
(ovvero "ricerca generica indeterminata").  Nel  medesimo  protocollo
autoptico GeSID e' fatto  cenno  anche  ai  fluidi  cadaverici  (umor
vitreo, sangue centrale e periferico, contenuto gastrico ed urina)  e
agli organi (encefalo e fegato) da  prelevare  a  fine  tossicologico
forense. 
 
  PRELIEVI DI LIQUIDI, ORGANI, TESSUTI ED ANNESSI 
 
  Il  protocollo  autoptico  GeSID,  attualmente  unico  ad  indicare
quantita' e tipologia dei prelievi cadaverici (liquidi ed organi), e'
inadeguato alla  necessita'  di  una  ricerca  sistematica,  generica
indeterminata,   attuabile   solo    mediante    l'ampliamento    del
campionamento proposto di seguito. 
  Nella Tabella 1 sono riportate tipologia e quantita'  dei  prelievi
cadaverici ritenuti idonei a fine tossicologico forense. 
  Tabella 1 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
  CONSERVAZIONE E TRASPORTO 
 
  Il range di temperatura ideale per la conservazione dei  liquidi  e
dei frammenti di organi cadaverici  e'  tra  -  20  °C  e  -  70  °C.
L'eventuale trasporto delle  matrici  cadaveriche  deve  avvenire  in
azoto liquido o ghiaccio secco.  Le  matrici  cheratiniche  (capelli,
peli) devono essere conservate in un contenitore plastico ermetico, a
temperatura ambiente ed in luogo asciutto. 
 
  TECNICHE DI ANALISI 
 
  La finalita' dell'analisi chimico-tossicologica in sospetti casi di
SIDS e' l'identificazione di eventuali  sostanze  esogene  dotate  di
azione farmaco e/o tossico dinamica sull'infante. Trattasi, pertanto,
di ricercare centinaia di potenziali xenobiotici e/o  metaboliti  con
un ampio range  di  possibili  concentrazioni,  in  uno  scenario  in
continua evoluzione. 
  Imprescindibile  a  tal  fine  e'  il   possesso   di   un'adeguata
metodologia di ricerca indeterminata,  ovvero  di  "blind  systematic
general unknown", volta alla identificazione del  maggior  numero  di
xenobiotici  idrofili  e/o  lipofili,  acidi,   neutri   e/o   basici
eventualmente presenti nei liquidi e/o tessuti cadaverici. 
  In  Letteratura  sussiste  un'ampia   variabilita'   di   metodiche
analitiche  finalizzate  alla  ricerca  generica  indeterminata   con
differente  e/o  equivalente  efficienza  diagnostica,  in   assenza,
tuttavia,  di  un  protocollo  analitico  condiviso.  Tali  metodiche
variano sia nella fase  estrattiva  (i.e.  liquido-liquido,  in  fase
solida,  micro-estrazione  in  fase  solida  o   combinazioni   delle
precedenti), sia nella  fase  propriamente  analitica,  con  approcci
combinati  di  screening  immunochimico,  gas-cromatografico  e/o  in
cromatografia  liquida  accoppiata  a  rilevatori  aspecifici  e/o  a
spettrometria di massa, spesso anche ad alta risoluzione. 
  A  prescindere  dalla  scelta  della  combinazione  delle  tecniche
estrattive  ed  analitiche  da  impiegare,  la  Struttura  erogatrice
dell'analisi      deve      possedere      specifiche      competenze
tossicologico-forensi ed idonea dotazione strumentale. 
  A titolo  esemplificativo,  e'  riportata  di  seguito  uno  schema
sintetico  della  sistematica  analitica  per  la  ricerca   generica
indeterminata di xenobiotici in matrici cadaveriche. 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  • Bajanowski T, Brinkmann B,  Vennemann  M  (2006)  The  San  Diego
definition of SIDS: practical application  and  comparison  with  the
GeSID classification. Int J Legal Med 120:331-336. 
  • Beckwith JB (2003) Defining the  sudden  infant  death  syndrome.
Arch Pediatr Adolesc Med 157:286-290. 
  • Decaestecker TN, Lambert WE, Van  Peteghem  CH,  Deforce  D,  Van
Bocxlaer JF (2004)  Optimization  of  solid-phase  extraction  for  a
liquid  chromatographic-tandem  mass  spectrometric  general  unknown
screening  procedure  by  means  of   computational   techniques.   J
Chromatogr A 1056:57-65. 
  • Dresen S, Kempf  J,  Weinmann  W  (2006)  Electrospray-ionization
MS/MS library of drugs as database for method  development  and  drug
identification. Forensic Sci Int 161:86-91. 
  • Drummer OH (2007) Requirements for  bioanalytical  procedures  in
postmortem toxicology. Anal Bioanal Chem 388:1495-1503. 
  • Favretto D, Vogliardi S, Stocchero G, Nalesso A, Tucci M, Ferrara
SD (2011) High performance liquid chromatography-high resolution mass
spectrometry and micropulverized extraction for the quantification of
amphetamines, cocaine, opioids, benzodiazepines, antidepressants  and
hallucinogens in 2.5 mg hair samples. J Chromatogr A 1218:6583-6595. 
  • Ferrara SD (1989) Il Laboratorio di Farmacologia  e  Tossicologia
Clinica. C.G. Edizioni 1. Medico-Scientifiche, Torino. 
  • Ferrara SD (1993) Importance  of  quality  assurance  in  testing
drugs of abuse. Forensic Sci Int 63:305-309. 
  • Ferrara SD (2004) Doping Antidoping. Edizioni Piccin, Padova. 
  • Ferrara SD, Brusini G, Maietti S, Frison G, Castagna F, Allevi S,
Menegus AM, Tedeschi L (1999) Proficiency  testing  for  psychoactive
substances in Italy. Int J Legal Med 113:50-4. 
  • Ferrara SD, Francesco  A  (1994)  Sudden  infant  death  syndrome
(SIDS). Int J Legal Med 107:161. 
  • Ferrara SD, Nalesso A,  Castagna  F,  Montisci  M,  Vogliardi  S,
Favretto D (2007) Simultaneous determination of  atracurium  and  its
metabolite   laudanosine   in   post-mortem    fluids    by    liquid
chromatography/multiple-stage mass spectrometry on an ion trap. Rapid
Commun Mass Spectrom 21:2944-2950. 
  • Ferrara SD, Tedeschi L, Frison G, Castagna F  (1992)  Solid-phase
extraction and HPLC-UV confirmation of drugs of  abuse  in  urine.  J
Anal Toxicol 16:217-222. 
  • Gaillard  Y,  Pepin  G  (1997)  Use  of  high-performance  liquid
chromatography with photodiode-array UV detection for the creation of
a  600-compound  library.  Application  to  forensic  toxicology.   J
Chromatogr A 763:149-163. 
  . Humbert L, Grisel F, Richeval C, Lhermitte M (2010) Screening  of
xenobiotics   by   ultra-performance    liquid    chromatography-mass
spectrometry  using  in-source  fragmentation  at   increasing   cone
voltages:  library  constitution  and  an  evaluation   of   spectral
stability. J Anal Toxicol 34:571-580. 
  • Juhascik MP, Jenkins AJ (2009) Comparison  of  liquid/liquid  and
solid-phase  extraction  for  alkaline  drugs.   J   Chromatogr   Sci
47:553-557. 
  • Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski  T,  Corey
T, Cutz E, Hanzlick R, Keens TG, Mitchell  EA  (2004)  Sudden  infant
death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a  definitional
and diagnostic approach. Pediatrics 114:234-238. 
  • Maurer HH (1992) Systematic toxicological analysis of  drugs  and
their  metabolites  by  gas   chromatography-mass   spectrometry.   J
Chromatogr 580:3-41. 
  • Meyer MR, Peters FT, Maurer HH  (2010)  Automated  mass  spectral
deconvolution and  identification  system  for  GC-MS  screening  for
drugs, poisons, and metabolites in urine. Clin Chem 56:575-584. 
  •    Peters    FT    (2010)    Recent    advances     of     liquid
chromatography-(tandem) mass spectrometry in  clinical  and  forensic
toxicology. Clin Biochem 44:54-65. 
  • Sauvage FL, Saint-Marcoux F, Duretz B,  Deporte  D,  Lachatre  G,
Marquet P (2006) Screening of drugs and toxic compounds  with  liquid
chromatography-linear ion trap tandem mass  spectrometry.  Clin  Chem
52:1735-1742. 
  • Stimpfl T, Jurenitsch  J,  Vycudilik  W  (2001)  General  unknown
screening in postmortem tissue and blood  samples:  a  semi-automatic
solid-phase  extraction  using   polystyrene   resins   followed   by
liquid-liquid extraction. J Anal Toxicol 25:125-129. 
  • Walsh SL, Kryscio R, Holsinger  JW,  Krous  HF  (2010)  Statewide
systematic   evaluation   of   sudden,   unexpected   infant    death
classification: results from a national pilot project.  Matern  Child
Health J 14:950-957. 
 
                ESAME GENETICO NELLE VITTIME DI SIDS 
 
  BASE RAZIONALE 
 
  Molteplici circostanze suggeriscono che l'esame genetico  dei  casi
di SIDS debba essere considerato necessario ed eseguito in ogni caso.
Le ragioni sono molteplici. Piu' studi hanno dimostrato che circa  il
10-15% di tutte  le  SIDS  sono  dovute  a  morte  cardiaca  aritmica
improvvisa sulla base  di  alcune  malattie  di  origine  genetica  a
carattere mendeliano autosomico per  lo  piu'  dominante.  In  ordine
decrescente di importanza esse sono la Sindrome del QT Lungo  (LQTS),
la Tachicardia Ventricolare Polimorfa  Catecolaminergica  (CPVT),  la
Sindrome di Brugada (BrS) e la  Sindrome  del  QT  corto  (SQTS).  La
diagnosi genetica da un lato  consente  di  spiegare  una  morte  che
lascia sempre sconcerto ed i  cui  aspetti  misteriosi  aumentano  il
dramma  psicologico  delle  famiglie,  dall'altro  ha   la   funzione
fondamentale di permettere di effettuare, rapidissimamente ed a costi
minimi, lo screening "a cascata" dei familiari, nel 50% dei quali  si
possono trovare solitamente altri portatori di  queste  malattie  che
aumentano il rischio di morte cardiaca  improvvisa.  Data  la  grande
efficacia delle terapie disponibili non  e'  giustificabile  lasciare
non riconosciuti dei portatori delle  mutazioni-malattia  all'interno
delle famiglie gia' colpite. 
  Vi sono due altre considerazioni di tipo  medico-legale.  La  prima
nasce dalla triste realta' che il 5-7% dei casi di  morte  improvvisa
infantile e' dovuto a infanticidi  ed  e'  questa  la  ragione  delle
frequenti indagini di polizia in questi casi. Inevitabilmente  questo
spesso porta a sospettare dei genitori e  piu'  spesso  della  madre.
Questa tendenza e' stata aggravata dal concetto totalmente errato che
piu' morti improvvise infantili nella stessa famiglia implichino  con
alta probabilita' multipli infanticidi. E' chiaro  invece  che  morti
ripetute  nella  stessa  famiglia  si  possono  verificare  assai  di
frequente in presenza di malattie genetiche e  che  una  diagnosi  di
malattia genetica  aiuta  a  provare  l'innocenza  dei  genitori.  La
seconda riguarda il malinteso problema dell'anonimato per il quale in
alcuni Paesi non e' possibile riconoscere la famiglia della  vittima.
In questo caso diventa impossibile comunicare alla famiglie  che,  ad
esempio, il loro bambino morto in culla aveva in realta' la  Sindrome
del QT Lungo. La conseguenza gravissima ed inaccettabile (e altamente
non etica) e' che la famiglia non e' messa in grado di proteggere, di
solito  con  semplici  farmaci  beta-bloccanti,  altri  suoi   membri
eventualmente affetti e che nuove tragedie - totalmente  evitabili  -
possono abbattersi su chi e' gia' stato toccato dalla sciagura. 
  Infine, la scelta se fare o meno l'indagine genetica  non  e'  piu'
affidata alla libera iniziativa del  medico  legale  o  del  patologo
responsabile. Il Documento di Consenso delle  Societa'  Americana  ed
Europea di Aritmologia ha indicato come per tutti i casi di SIDS  sia
raccomandata l'analisi genetica e che questo valga anche per tutti  i
membri della famiglia,  nel  caso  che  sia  stata  identificata  una
mutazione-malattia nella vittima. 
  Nello sviluppo operativo di questo  protocollo  di  indagine  sulla
SIDS si ritiene che in  corso  di  autopsia  vadano  sempre  eseguiti
campioni biologici utili all'esecuzione di queste indagini molecolari
e che esse debbano essere eseguite nei casi di nota  alterazione  del
tracciato elettrocardiografico e in tutti i casi in cui l'autopsia  e
le indagini medico-legali preliminari  non  abbiano  dato  chiare  ed
esaustive indicazioni sulla causa di morte. 
 
  INDICAZIONI TECNICHE PER LO SCREENING MOLECOLARE POST-MORTEM 
 
  Un prelievo ematico in sodio citrato  o  meglio,  un  frammento  di
milza, rappresentano i campioni biologici per l'estrazione di un  DNA
di qualita', necessario per  uno  screening  molecolare  ampio  quale
quello dei principali geni alla base della sindrome del  QT  lungo  e
delle altre malattie aritmogene di origine genetica.  In  alternativa
puo' essere impiegato del tessuto epatico oppure cardiaco. 
  Circa 5 ml di sangue oppure 5  gr  di  tessuto  vanno  congelati  e
conservati ad almeno -20 °C, fino al  momento  dell'estrazione  degli
acidi nucleici (una temperatura di -80  °C  e'  preferibile  per  una
conservazione a lungo termine). Nel caso sia necessaria la spedizione
ad un laboratorio esterno, e' opportuno prevedere  il  trasporto  dei
campioni biologici a  temperatura  controllata.  Invece,  il  DNA  da
tessuto fissato in formalina e incluso in paraffina non e' idoneo per
le indagini di genetica molecolare, potendo portare a risultati falsi
positivi. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  • Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H,
Camm AJ,Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE,  Judge  DP,
Le Marec H, McKenna WJ,  Schulze-Bahr  E,  Semsarian  C,  Towbin  JA,
Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP:  HRS/EHRA  Expert  Consensus
Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and
Cardiomyopathies. Europace 2011; 13:1077-1109. 
  • Arnestad M,  Crotti  L,  Rognum  TO,  Insolia  R,  Pedrazzini  M,
Ferrandi C, Vege A, Wang DW, Rhodes TE, George AL  Jr,  Schwartz  PJ.
Prevalence of long QT syndrome gene variants in sudden  infant  death
syndrome. Circulation 2007; 115:361-367. 
  • Carturan E, Tester DJ, Brost BC, Basso C, Thiene G, Ackerman  MJ.
Postmortem genetic testing for conventional  autopsy-negative  sudden
unexplained  death:  an  evaluation  of  different   DNA   extraction
protocols and the feasibility of mutational  analysis  from  archival
paraffinembedded heart tissue. Am J Clin Pathol 2008; 129:391-3977. 
  • Schwartz PJ, Crotti L: Can a message from the dead save lives?  J
Am Coll Cardiol 2007; 49:247-249. 
  • Schwartz PJ: Cascades or waterfalls,  the  cataracts  of  genetic
screening are being opened on clinical cardiology. J Am Coll  Cardiol
2010; 55:2577-2579. 
  • Tester DJ, Ackerman  MJ:  Postmortem  long  QT  syndrome  genetic
testing for sudden unexplained death in the young. J Am Coll  Cardiol
2007; 49:240-246. 
  • Tester DJ, Tan B-H, Medeiros-Domingo A,  Song  C,  Makielski  JC,
Ackerman MJ. Loss-of-function mutations in the  KCNJ8-encoded  Kir6.1
KATP channel and sudden infant death syndrome. Circ Cardiovasc  Genet
2011; 4:510-5. 
 
                   CONSULENZA GENETICA NELLA SIDS 
 
  Le persone affette da una patologia di origine genetica, oppure che
hanno avuto nella loro famiglia una malattia grave come  la  SIDS,  o
che  hanno  avuto  un  figlio  affetto  da  SIDS,  desiderano  spesso
conoscere  le  modalita'  di  insorgenza  della  patologia,  le   sue
implicazioni cliniche, la disponibilita' di terapie, la  probabilita'
che ricorra nella famiglia, la possibilita' di prevenire tale rischio
e di ammalarsi durante la vita. Queste e simili informazioni  vengono
idealmente fornite dalla  consulenza  genetica,  un  servizio  medico
specialistico  nel  corso  del  quale  le  persone  che  ricevono  la
consulenza (consultandi) vengono messe al corrente sulle implicazioni
della malattia d'interesse e percio' sulla sua storia  naturale,  sui
meccanismi che l'hanno determinata,  la  sua  ripetibilita'  e  sugli
interventi utili a controllarla e a prevenirla. 
  Lo strumento di base della consulenza genetica e' la comunicazione,
che deve essere chiara e comprensibile. L'obiettivo finale e' fare in
modo che chi riceve la consulenza genetica possa maturare le  proprie
decisioni e operare in autonomia le proprie  scelte,  avvalendosi  di
un'informazione completa, aggiornata ed obiettiva. 
  Per la sua stessa natura, la consulenza genetica non e' direttiva e
neppure coercitiva. Le scelte fatte non devono essere commentate, ne'
tanto meno  giudicate  da  chi  fornisce  la  consulenza  (consulente
genetista), anche nei  casi  in  cui  esse  contrastino  con  il  suo
pensiero.  Il  principio  di  fornire  informazioni  in  maniera  non
"direttiva"  e'  derivato  inizialmente  dalla  consulenza   per   la
riproduzione e ha poi  trovato  un  terreno  fertile  nella  diagnosi
prenatale. Se il primo obiettivo fosse la prevenzione o la  riduzione
della  frequenza  di  una  malattia,  l'intervento  dovrebbe   essere
conseguentemente  direttivo.  Tuttavia,  la  finalita'  ultima  della
consulenza  genetica  e'  aiutare  una  persona  o  una  famiglia   a
comprendere e a gestire i problemi collegati alla  malattia  e,  dove
possibile, indirizzare a terapie appropriate. 
  Il consulente deve considerare sempre  i  fattori  umani,  sociali,
culturali, economici e religiosi, nonche' le  valutazioni  soggettive
sulla patologia oggetto della consulenza, che entrano  nel  complesso
bilanciamento in base al quale si  operano  le  scelte,  secondo  una
logica che e' talmente personale  da  non  consentire  a  nessuno  di
sostituirsi al consultando,  che  percio'  deve  assumersi  tutte  le
conseguenze della decisione che prendera' dopo la consulenza. 
 
  Diagnosi 
  Il primo atto, forse quello piu' critico, della consulenza genetica
riguarda la diagnosi o l'inquadramento della patologia oggetto  della
consulenza, la sua storia naturale e la presa in carico.  E'  infatti
ovvio  che  un'informazione  basata  su  una  diagnosi  non  corretta
porterebbe  a  conclusioni  sbagliate,   potenzialmente   con   gravi
implicazioni. 
  Le tappe che, in successione, portano alla diagnosi comprendono: 
  - la raccolta della storia familiare e personale; 
  - l'anamnesi, compresa la ricostruzione dell'albero genealogico; 
  -  l'esame  della  documentazione   clinica,   strumentale   e   di
laboratorio gia' disponibile; 
  - l'esame obiettivo; 
  -  la  richiesta  di  indagini   strumentali   o   di   laboratorio
supplementari, sul probando e sui familiari. 
  Questo complesso iter  diagnostico  raccomanda  che  la  consulenza
genetica  si  svolga  all'interno  di  una   struttura   o   di   una
organizzazione professionale in grado di operare in rete, nella quale
siano  disponibili  le  competenze  necessarie   per   eseguire   gli
accertamenti specialistici e le  indagini  di  laboratorio  (comprese
quelle genetiche), utili alla  formulazione  o  alla  conferma  della
diagnosi o che, in alternativa, sia collegata con altre strutture  in
grado di completare le indagini programmate. La  diagnosi,  se  viene
fatta   in   questi   casi,   dipende   dalla   identificazione    di
mutazioni-malattia. Tuttavia,  non  sempre  il  raggiungimento  della
diagnosi risolve i problemi connessi con la  consulenza.  Ad  esempio
l'eterogeneita' di locus, cioe' l'occorrenza di forme di SIDS  dovute
alla mutazione di  geni  diversi,  non  consente  in  certi  casi  di
precisare il meccanismo di trasmissione  di  una  determinata  forma,
soprattutto nei casi sporadici e quando i  test  di  laboratorio  non
contribuiscano al suo inquadramento, precludendo la  possibilita'  di
precisare il modello di trasmissione, il rischio  di  ricorrenza  nei
familiari e, eventualmente, di monitorare le successive gravidanze  a
rischio. 
  Un altro problema, che ha ovvi riflessi sulla  consulenza  genetica
della SIDS, e' la penetranza. In alcuni casi e' impossibile stabilire
se una persona non affetta, che  appartiene  ad  una  famiglia  nella
quale si trasmette  la  malattia  in  maniera  mendeliana  autosomica
dominante, abbia o non abbia ereditato quella mutazione,  qualora  il
fenotipo non si esprima in tutte le persone eterozigoti.  Oltre  alle
difficolta'  sopra  ricordate,  esiste  un  problema  piu'  generale,
relativo all'impossibilita', al momento, di  formulare  una  diagnosi
corretta in una discreta percentuale dei pazienti affetti da SIDS. In
queste situazioni, alla mancata diagnosi spesso non  possono  seguire
le successive tappe della consulenza genetica. Esistono pero'  alcune
eccezioni.  Le  prime  sono  offerte  dall'albero  genealogico,  che,
indipendentemente dalla diagnosi, puo'  suggerire  il  meccanismo  di
trasmissione della malattia che  non  viene  inquadrata  (ad  es.  la
segregazione da un genitore affetto a un figlio affetto suggerisce un
modello autosomico dominante; la  consanguineita'  dei  genitori  non
affetti e' compatibile con un modello autosomico recessivo). In altri
casi, puo' orientare verso la sua sporadicita' e percio' la  sua  non
ricorrenza all'interno della famiglia. 
 
  Calcolo del Rischio 
  In molti casi,  la  diagnosi  clinica  consente  di  stabilire  con
accuratezza  il  rischio  di  ricorrenza  di  quella  malattia  nella
famiglia in base proprio alla modalita' di  trasmissione  mendeliana.
Tuttavia, in alcune situazioni, come ad esempio nelle  mutazioni  "de
novo", il rischio che si attribuisce e' trascurabile nelle successive
gravidanze  della  coppia  di  genitori  o  nei  familiari  ad   esse
correlati. Inoltre, implica la  ricorrenza  nel  50%  dei  figli  del
probando, a condizione che si riproduca con una persona  non  affetta
(cosa che  si  esclude  ovviamente  in  caso  di  SIDS).  Inoltre  e'
necessario    considerare    la    possibilita'     di     mosaicismo
germinale/somatico che non sembra trascurabile nella SIDS. 
 
  Comprendere il significato del rischio 
  Anche se molte delle persone che richiedono la consulenza  genetica
hanno  un'idea  abbastanza   precisa   del   concetto   di   rischio,
l'esperienza insegna che un rischio attribuito,  ad  esempio  di  1:4
(25%), puo' essere percepito o compreso in maniera distorta. Un altro
aspetto, non semplice da comprendere, e' che il rischio mendeliano di
1:4, attribuito dopo la nascita di  un  affetto,  non  indica  che  i
successivi tre figli non saranno affetti. Nel comunicare  il  rischio
si deve percio' porre particolare enfasi sul  concetto  che  esso  si
applica ad ogni  concepimento,  indipendentemente  dal  numero  delle
gravidanze gia' avute e dallo stato di salute dei nati. Di fatto,  la
casualita' non ha memoria. 
  E' stato osservato che il fattore che ha il  maggiore  impatto  sui
genitori, quando devono assumere decisioni, nel caso  di  un  rischio
riproduttivo aumentato, non e' tanto il valore numerico assoluto  del
rischio, quanto il "peso" della gestione, nel  lungo  periodo,  della
patologia correlata con quel rischio. Percio' un rischio elevato  (ad
es. 1:2) per un problema marginale (ad es. un'appendice  digitale  in
piu') non costituisce, per la maggior parte dei genitori, un problema
significativo, anche nell'ipotesi di  una  sua  ricorrenza  in  altre
gravidanze. Al contrario, un rischio del 3% per una grave disabilita'
fisica o mentale, puo' avere un effetto deterrente molto importante. 
 
  Comunicazione e Supporto 
  La consulenza genetica e' una delle attivita'  piu'  complesse,  in
quanto la  genetica  abbraccia  tutte  le  specializzazioni  mediche.
Percio', chi offre la consulenza genetica deve (o dovrebbe) avere una
preparazione  professionale  ampia  e  operare  all'interno  di   una
complessa rete di collaborazioni specialistiche, in grado di  offrire
risposte  esaurienti  ai  diversi  quesiti  e  a  tutti  gli  aspetti
correlati con  la  consulenza.  La  disponibilita'  di  programmi  di
supporto e di ausilio nella diagnosi, nella definizione  dei  modelli
di trasmissione, nella individuazione di centri esperti in  grado  di
fornire informazioni su dove rivolgersi, per approfondire o  validare
una diagnosi e per effettuare interventi terapeutici mirati, affianca
il lavoro del consulente genetista,  la  cui  capacita'  d'azione  e'
tanto piu' ampia  quanto  maggiore  e'  la  competenza  professionale
acquisita  sul  campo,  la  capacita'  di  aggiornarsi   in   maniera
continuativa e di operare all'interno di una rete di specialisti  con
competenze differenziate. 
  L'efficacia della consulenza genetica  e'  proporzionata  non  solo
all'esperienza di chi la fornisce, ma anche  alle  sue  capacita'  di
comunicare. Si tratta tuttavia di un processo a due vie. Da un  lato,
il consulente e' chiamato a fornire tutte le informazioni richieste e
comunque tutte quelle considerate utili al  consultando,  utilizzando
un linguaggio  facilmente  comprensibile  e  fruibile,  adottando  un
atteggiamento di compartecipazione ai  problemi  esposti.  Dall'altro
lato, il consultando ha la necessita' di esternare i propri problemi,
comunicare le aspettative, i propri motivi  di  preoccupazione  e  di
ansia. Il consulente genetista deve essere capace di ascoltare  e  di
capire, di individuare i sentimenti espressi e quelli  volutamente  o
involontariamente tenuti nascosti dal consultando. 
  In molti casi, la comunicazione di una  diagnosi  genetica  suscita
incredulita' e apprensione da parte di chi richiede la consulenza. Il
consulente non deve sottovalutare i fattori  psicologici  ed  emotivi
che  si  scatenano  durante  il  dialogo  e  deve  essere  pronto  ad
intervenire, per offrire  supporto.  Per  tutte  queste  ragioni,  la
consulenza genetica deve essere  svolta  in  un  ambiente  isolato  e
tranquillo  e  ad  essa  dovrebbe  essere  dedicato  tutto  il  tempo
necessario ad offrire risposte  esaurienti  alle  domande  poste  dal
consultando. Idealmente, nell'ambulatorio  dovrebbe  essere  presente
oltre al consultando (e, quando necessario,  i  suoi  familiari),  il
consulente  genetista  e  preferibilmente  non   piu'   di   un   suo
collaboratore, per favorire la massima riservatezza al colloquio. 
  E'  necessario  che  la  consulenza  si  concluda  sempre  con  una
relazione  scritta,  nella  quale  devono  essere  riassunti  i  temi
essenziali affrontati e le conclusioni alle quali si e' pervenuti. La
relazione e' utile non solo per trasmettere una memoria sintetica  ed
esauriente al medico di famiglia, ma anche per offrire ai consultandi
la possibilita' di  reiterare  nel  tempo  le  informazioni  discusse
durante la consulenza,  attraverso  la  rilettura  dell'epicrisi.  E'
infatti noto che la maggior parte dei consultandi assimilano solo una
parte, spesso piccola, degli  argomenti  discussi  e  delle  risposte
ottenute nel corso  della  seduta.  In  alcuni  casi  possono  essere
necessarie sedute  successive,  eventualmente  anche  a  distanza  di
tempo,  per  consentire  al  consulente  genetista  di  integrare   i
contenuti della prima relazione, con le nuove osservazioni o le nuove
acquisizioni. 
  E' necessario indirizzare il paziente o la famiglia,  che  presenta
un problema genetico importante, verso  i  servizi  territoriali,  in
grado di offrire  l'assistenza  piu'  opportuna.  Oltre  al  supporto
offerto dalle strutture sanitarie che offrono servizi  clinici,  puo'
essere importante anche quello psicologico, non solo per i  pazienti,
ma anche per i loro genitori o  per  quei  familiari  a  rischio  che
pianifichino una successiva gravidanza. 
 
  Principi Generali e Strumenti 
  Consenso  Informato:  il  paziente  ha  il  diritto   di   ricevere
informazioni  oneste,  esaurienti  e  obiettive,  prima   di   essere
sottoposto ad ogni studio o intervento genetico. In  particolare,  il
consenso deve basarsi sulla conoscenza e  percio'  sulla  descrizione
della natura dell'indagine o dell'intervento;  sulla  spiegazione  di
chi partecipa allo studio,  e  a  quale  titolo;  alle  modalita'  di
archiviazione del materiale biologico e  il  suo  eventuale  uso  per
indagini che  esulano  da  quelle  per  le  quali  viene  fornito  il
consenso;  sull'eventuale  sviluppo  di  test  diagnostici  o   altri
prodotti derivanti dallo studio; negli  eventuali  rischi,  anche  se
remoti;  sulla  possibilita'  che  lo  studio  fornisca  informazioni
biologiche non direttamente connesse con le finalita'  dell'indagine;
sulle possibili conseguenze. 
  Scelta informata: Il paziente deve  essere  messo  al  corrente  su
tutte le possibili opzioni, compresa quella di non essere  sottoposto
ad una specifica indagine  o  trattamento,  o  di  non  conoscere  il
risultato di un test, e deve essere informato sulle conseguenze delle
sue scelte. 
  Autonomia: Il  paziente  deve  essere  libero  di  interrompere  un
particolare  iter  diagnostico,  interventistico  o  terapeutico   in
qualunque momento, agendo in maniera costantemente svincolata da ogni
tipo di pressione esterna. 
  Riservatezza: Analogamente a quanto attiene ad ogni atto medico, il
genetista  medico  e'   soggetto   al   segreto   professionale.   La
riservatezza nei confronti del paziente puo' venire meno solo in casi
eccezionali, ad esempio quando il suo comportamento possa  costituire
un rischio per se' o per gli altri. 
  Restano  conflittuali  alcuni  temi,   come   la   difficolta'   di
differenziare cio' che e' strettamente oggetto  di  ricerca  da  cio'
che, dall'area scientifica, viene  traslato  nell'ambito  medico;  le
indagini sui minori; i diritti del singolo, rispetto a  quelli  della
sua famiglia, e altri ancora. Alcuni di questi aspetti hanno comunque
trovato consensi  a  livello  internazionale,  e,  in  Italia,  nelle
linee-guida dedicate alle strutture di Genetica Medica  (G.U.  n.224,
23-9-2004) e nelle disposizioni  in  materia  stabilite  dal  Garante
della privacy (G.U. n. 65, 19 marzo 2007). 
 
  Indagini Familiari 
  Il  collegamento  genetico  esistente  all'interno  delle  famiglie
implica che, una volta che sia stata diagnosticata una forma genetica
di SIDS, essa possa avere ricadute su altri membri della famiglia, in
termini di rischio. Ne consegue, in  certi  casi,  l'opportunita'  di
allargare le indagini agli altri familiari. 
  Un  aspetto  critico  di  queste  indagini  "a   cascata"   e'   la
riservatezza. Idealmente, dovrebbe essere la persona affetta,  oppure
a rischio, a farsi carico di informare i familiari.  In  alternativa,
il consulente genetista puo' richiedere l'autorizzazione a contattare
i  familiari  del  probando.  In  alcuni  casi  il  consultando  puo'
rifiutarsi di divulgare un'informazione medica, che  vuole  mantenere
riservata,   assumendosi   la   responsabilita'    delle    eventuali
conseguenze, che, a  causa  della  mancata  informazione  agli  altri
componenti  della  sua  famiglia,  potrebbero  derivare   da   questo
atteggiamento. Quando, in sede di  consulenza,  questo  problema  non
viene risolto, il genetista e' tenuto a rispettare  il  desiderio  di
riservatezza, piuttosto che rompere il  rapporto  fiduciario  con  il
consultando. 
  Un problema che non raramente  si  presenta,  durante  le  indagini
familiari,  e'  la   scoperta   accidentale   di   informazioni   non
direttamente correlate alla patologia per la quale era stato  avviato
lo studio della famiglia. La situazione che  meglio  illustra  questo
aspetto e' l'identificazione di casi di non-paternita', attraverso le
analisi   di   concatenazione   genica.    In    queste    occasioni,
l'atteggiamento raccomandato  e'  quello  di  non  comunicare  questo
risultato. Tuttavia questa scelta, in certe  situazioni,  puo'  avere
ricadute dalle quali scaturisce una riflessione etica. 
 
  Diagnosi Prenatale 
  Le tecniche di diagnosi genetica prenatale del primo e del  secondo
trimestre sono oggi largamente accettate  e  possono  far  parte  dei
programmi di monitoraggio delle  gravidanze  a  rischio  di  SIDS.  I
problemi etici che entrano in gioco  per  questo  tipo  di  malattia,
soprattutto al momento della diagnosi, possono porre  in  discussione
l'opportunita'  stessa  di  offrire  questa  possibilita'  e   quindi
l'interruzione volontaria della gravidanza, in rapporto alla gravita'
del quadro clinico diagnosticato e  l'esordio  spesso  tardivo  della
malattia. 
 
  Test Presintomatico 
  La possibilita' di  diagnosticare  in  fase  presintomatica  alcune
potenziali malattie genetiche come talora la SIDS,  che  riducono  le
attese e la qualita' della vita, ha acceso il dibattito  sul  diritto
dei terzi ad utilizzare le informazioni emerse da queste indagini. Il
problema e' stato,  in  particolare,  sollevato  dalle  compagnie  di
assicurazione, che temono che gli assicurati, dopo avere  appreso  il
risultato positivo di una di queste indagini, accendano  polizze  con
premi molto elevati, senza informare la compagnia del loro rischio di
malattia. D'altra parte, esiste anche il  rischio  che  le  compagnie
rifiutino di accendere un contratto assicurativo con le  persone  che
hanno un'anamnesi familiare positiva per una di  queste  malattie  ad
esordio tardivo, a meno che non si  sottopongano  preventivamente  al
test predittivo. L'argomento e' stato affrontato negli ultimi anni in
diversi  contesti  e,  in  Italia,  dal  gruppo  misto  del  Comitato
Nazionale per la Bioetica (CNB)  e  del  Comitato  Nazionale  per  la
Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita  (CNBBSV).  Su
questo tema i pareri dei diversi Paesi non sono univoci. In alcuni e'
stata chiesta una moratoria, in altri e' stato  negato  ai  terzi  il
diritto di conoscere i  risultati  delle  analisi,  in  altri  si  e'
raggiunto il compromesso di non autorizzare le compagnie a richiedere
il risultato del test, nel caso in cui il premio  sia  basso,  ma  di
autorizzare la richiesta quando il premio e' elevato. 
 
  DNA banking 
  Riguarda la possibilita' di conservare campioni di DNA  per  future
analisi. Cio' e'  particolarmente  importante  nelle  famiglie  nelle
quali la mutazione nei  geni  candidati  non  e'  stata  trovata.  Il
consulente genetista dovra' pertanto offrire questa opzione in questi
casi e fornire tutte le indicazioni necessarie per  il  prelievo,  la
custodia, e la riservatezza del dato. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  • Arnestad M,  Crotti  L,  Rognum  TO,  Insolia  R,  Pedrazzini  M,
Ferrandi C, Vege A, Wang DW,  Rhodes  TE,  George  AL,  Schwartz  PJ.
Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden  infant  death
syndrome. Circulation. 2007; 115:361-7. 
  • Berge KE, Haugaa KH, Früh A, Anfinsen O-G, Gjjesdaj  K,  Siem  G,
Øyen N, Greve G, Carlsson A, Rognum  TO,  Hallerud  M,  Kongsgård  E,
Amlie JP, Leren TP. Molecular genetic analysis of long QT syndrome in
Norway  indicating  a  high  prevalence  of   heterozygous   mutation
carriers. Scand J Clin Lab Invest. 2008; 68(5):362-8. 
  • Berul CI, Perry JC. Contribution of  long-QT  syndrome  genes  to
sudden  infant  death  syndrome:  is  it  time  to  consider  newborn
electrocardiographic screening? Circulation. 2007; 115:294-6. 
 
ULTERIORI INDAGINI GENETICHE E CITOGENETICHE DA ESPLETARE IN CASO  DI
                            SOSPETTA SIDS 
 
  L'analisi di citogenetica  nei  casi  di  sospetta  SIDS  e'  stata
utilizzata fin dagli anni 70'.  Tuttavia  i  metodi  tradizionali  di
analisi del cariotipo non risultavano di grande  ausilio  diagnostico
per la limitata risoluzione delle anomalie submicroscopiche  visibili
all'esame.  Negli  ultimi   anni,   grazie   all'introduzione   della
ibridizzazione genomica comparativa (Comparative Genome Hybridization
-CGH) e' stato possibile ottenere esami ad  elevata  risoluzione  che
consentono di evidenziare duplicazioni e deficienze cromosomiche  non
visibili con la citogenetica tradizionale (riarrangiamenti criptici).
La tecnologia attuale, array-CGH, analizza il DNA in esame  e  quello
di controllo contemporaneamente su un microarray che contiene  sonde,
le cui sequenze corrispondono a specifiche regioni  del  genoma.  Con
questa tecnica e' possibile oggi raggiungere risoluzioni  dell'ordine
delle 50-100 Kb o anche meno e percio' evidenziano le duplicazioni  e
le delezioni di singoli geni. L'aumento  della  risoluzione  ottenuta
con queste nuove piattaforme offre una serie  di  vantaggi,  rispetto
all'analisi  citogenetica  tradizionale.  Infatti   la   tecnica   e'
altamente  automatizzata  e  richiede  una  minore  manualita';   non
utilizza cellule in divisione; e' sufficiente una quantita' minima di
DNA per analizzare  l'intero  genoma.  Per  questo,  l'array-CGH  sta
diventando una tecnica di largo impiego nel laboratorio diagnostico e
qualcuno  sta  proponendola  come  analisi  di   prima   scelta,   in
sostituzione del cariotipo tradizionale. Tuttavia l'array-CGH  ha  lo
svantaggio di non riconoscere  le  anomalie  cromosomiche  bilanciate
(come le traslocazioni reciproche e  le  inversioni).  La  tecnologia
array-CGH e' di grande utilita' nei casi di sospetta SIDS, in  quanto
e' possibile effettuare diagnosi retrospettive su materiale biologico
archiviato (ad es. identificazione, anche a distanza  di  molti  anni
dalla morte del paziente,  di  sbilanciamenti  genomici  sui  tessuti
inclusi in paraffina, prelevati in  sede  autoptica).  Studi  recenti
hanno permesso di  evidenziare  anomalie  cromosomiche  criptiche  in
circa l'11% di casi di SIDS (comunicazione personale Dr. Toruner). 
  La tecnica di array-CGH, puo' essere correntemente utilizzata  per:
1. identificare riarrangiamenti criptici non visibili con le tecniche
standard (ad es. delezioni/duplicazioni); 2.  delineare  correlazioni
genotipo-fenotipo; 3.  caratterizzare  piccoli  extra  cromosomi;  4.
definire l'assetto  cromosomico  sui  nuclei  in  interfase  (ad  es.
definire la ploidia); 5. Stabilire i rapporti nosologici  tra  alcune
sindromi genetiche (ad es. accorpamento della sindrome di DiGeorge  e
della sindrome Velo-cardio-facciale,  che  condividono  la  delezione
22q11.2); 6. mappare geni-malattia (ad es. microdelezione  7q11.23  e
sindrome di Williams: identificazione  del  gene  dell'elastina  come
causa della  stenosi  sopravalvolare  dell'aorta);  7.  collegare  la
citogenetica al mendelismo. 
  L'array-CGH ha significativamente aumentato  il  potere  risolutivo
nei  confronti  della  patologia  cromosomica   e   genomica.   Nella
prescrizione di queste indagini, occupa un ruolo centrale  il  medico
specialista che, attraverso la formulazione di  un  preciso  sospetto
clinico,  orienta  il  laboratorio  nel  percorso  diagnostico   piu'
appropriato. 
  La array CGH viene eseguita in accordo con protocolli  standard  di
analisi del DNA con piccoli adattamenti.  Il  DNA  test  puo'  essere
estratto da vari tessuti (midollo emopoietico,  sangue  periferico  o
tessuti inclusi in paraffina) mentre il DNA di riferimento  (normale)
viene estratto dal sangue periferico di  donatori  sani.  I  due  DNA
vengono ibridati su arrays in cui sono stati "spottati"  i  cloni  di
DNA (cDNA, BAC, PAC, o oligonucleotidi sintetici).  Sono  disponibili
oggi diversi arrays tra cui: l'array Spectral Chip  Human  BAC  array
Kit (Spectralgenomics, TX, USA), che e' costituito di 3000 cloni  BAC
specifici per regioni genomiche poste ad una distanza di circa  1  Mb
l'una dall'altra. L'analisi di acquisizioni e/o  perdite  di  ciascun
clone viene eseguita mediante uno  scanner  (GenePix  Pro  6.0,  Axon
Instruments Inc, CA,  USA),  corredato  da  un  software  di  cattura
(GenePix Pro 6.0, Axon Instruments Inc, CA, USA)  e  uno  di  analisi
(Spectralware, Spectralgenomics, TX, USA). 
 
                              ALLEGATI 
 
 
Allegato 1 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
 
Allegato 2 
 
              LINEE GUIDA PER IL SOPRALLUOGO IN CASO DI 
            MORTE IMPROVVISA INFANTILE INASPETTATA (SUID) 
 
  Nei casi di  morte  improvvisa  e  inaspettata  nell'infanzia,  per
un'indagine completa sulle cause e sulla  modalita'  dell'evento,  le
informazioni derivanti dal sopralluogo e dalla revisione della storia
clinica sono fondamentali per  le  inferenze  diagnostiche.  Oltre  a
fornire indicazioni utili per chi esegue l'autopsia, queste  indagini
preliminari sono necessarie per riportare correttamente  la  diagnosi
di  causa  di  morte  sui  moduli  ISTAT,  a  fini  epidemiologici  e
statistici. Questi dati risultano  di  grande  aiuto  ai  fini  della
prevenzione della morte improvvisa e della SIDS in  particolare,  che
devono essere diagnosticate in modo accurato acquisendo  informazioni
sulla scena della morte (CDC, 2007; Corey et  al.,  2007;  Bajanowski
T., et al., 2007). 
  Appare evidente che, nel nostro sistema, queste  procedure,  ed  in
particolare il sopralluogo diretto alla ricostruzione dell'evento  ed
una raccolta affidabile di testimonianze sulle circostanze del  fatto
richiedono, in molti casi, l'intervento  dell'Autorita'  Giudiziaria.
D'altra parte nel caso di morti improvvise  e  inattese  di  infanti,
motivi di cautela spesso consigliano la segnalazione informativa all'
A.G. tramite referto o  denuncia  di  reato  da  parte  dei  sanitari
intervenuti a vario titolo. 
  Queste  indagini  richiedono  uno   specifico   addestramento   del
personale  che  interviene  (forze  dell'ordine,  medici,   personale
sanitario) tenendo presente che le linee guida possono  essere  utili
ma  insufficienti  in  assenza  di  uno  specifico  iter   formativo.
L'intervento del medico-legale deve comunque ritenersi necessario per
una adeguata impostazione della successiva  autopsia  che  in  questi
casi e' obbligatoria per una  diagnosi  attendibile  sulla  causa  di
morte e sulla modalita' dell'evento. 
  L'attivita' svolta nel  sopralluogo  puo'  essere  suddivisa  nelle
seguenti fasi principali (CDC, 2007; Corey et al., 2007): 
  A) ARRIVO SUL LUOGO. ESAME E VALUTAZIONE PRELIMINARE DELLA SCENA; 
  B) DOCUMENTAZIONE E VALUTAZIONE DELLA SCENA; 
  C) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DEL CORPO; 
  D) CONTROLLO DELLA RIMOZIONE E DELLA CONSERVAZIONE DEL CORPO; 
  E) OTTENIMENTO DI INFORMAZIONI COMPLETE SULLA STORIA DEL BAMBINO; 
  F) CONCLUSIONE DEL SOPRALLUOGO. 
 
  A) - ARRIVO SUL LUOGO. ESAME E VALUTAZIONE PRELIMINARE DELLA SCENA 
 
  Razionale:  Nulla  deve  essere  spostato,   toccato   o   comunque
modificato, prima  che  tutti  gli  accertamenti  tecnico-scientifici
siano stati eseguiti, a meno di interventi necessari (trattamenti  in
emergenza,   constatazione   del   decesso,   messa   in    sicurezza
dell'ambiente). Il medico-legale (o comunque  chi  svolge  l'indagine
tecnica) all'ingresso sulla scena deve essere informato su  tutte  le
circostanze e  le  notizie  relative  all'evento,  sui  rilievi  gia'
svolti, sulle procedure utilizzate e su quanto altro  utile  ai  fini
della  valutazione  dell'evento.  Nei  casi  di  morte  improvvisa  e
inattesa dell'infanzia, piu' che in altri casi, l'evento si svolge in
diversi luoghi (abitazione, ambulanza, pronto soccorso)  e  coinvolge
diversi soggetti che devono essere tutti intervistati al piu' presto. 
  Prima di iniziare l'esame del cadavere  (o  del  luogo)  il  medico
legale  deve  assumere  personalmente  notizie  dettagliate  relative
all'evento dal personale sanitario gia' intervenuto, in particolare i
servizi di emergenza (118) possono fornire  notizie  chiave  ai  fini
delle  ulteriori  indagini;  egli  inoltre  verifica  e  conferma  la
constatazione di decesso prima  che  inizino  le  indagini  e  quindi
effettua una valutazione preliminare della scena. 
 
  Procedura: 
  1) Arrivo sul luogo 
  Prima   dell'ingresso   sulle   scena   primaria   dell'evento   il
medico-legale deve: 
  - annotare la data e l'ora precisa di arrivo e definire i luoghi; 
  - annotare le caratteristiche generali del luogo; 
  - identificare chi coordina le indagini; 
  - annotare nome e cognome, data e luogo di nascita e residenza  del
deceduto ovvero predisporre le procedure idonee per l'identificazione
del corpo in rapporto alle condizioni dello stesso; 
  - registrare l'ora e le modalita' di rinvenimento del corpo; 
  - essere informato di tutte le notizie relative alla morte; 
  - orientarsi se morti sospette vs. non sospette; 
  - annotare l'intervento precedente di  altri  medici  ed  eventuali
manovre di rianimazione; 
  - richiedere tutti i dati rilevati  dal  personale  intervenuto  in
emergenza; 
  - assicurarsi che il luogo  sia  stato  tempestivamente  isolato  e
protetto in modo da evitare l'accesso di estranei o di personale  non
autorizzato; 
  - annotare eventuali modifiche della scena (spostamenti del  corpo,
inquinamenti delle tracce, alterazioni dello stato dei luoghi)  ed  i
motivi: prima dell'arrivo del  medico-legale  nulla  dovrebbe  essere
toccato, spostato o alterato  e  se  cio'  si  verifica  deve  essere
registrato e segnalato da chi coordina le indagini evitando qualsiasi
successivo tentativo di ricostruire la situazione originale. 
 
  2) Raccogliere e registrare le informazioni  utili  per  l'indagine
medico-legale 
  - registrare le notizie relative alle modalita' di rinvenimento del
corpo, l'ora e le circostanze concernenti il rinvenimento; 
  - registrare le notizie relative al periodo precedente  il  decesso
(ultima volta in cui e' stato visto in vita: quando, dove, come e  da
chi; ora e composizione dell'ultimo pasto; comportamento; prodromi  e
sintomi; recenti trattamenti  medici;  eventuali  campioni  biologici
prelevati e disponibili); 
  - registrare i dati relativi all'eventuale intervento del  servizio
di emergenza medica o di ambulanze nel periodo peri-mortem (orario di
intervento-trattamento, certificato  di  morte,  ora  presunta  della
morte); 
  - raccogliere notizie, documenti e reperti  concernenti  la  storia
medica del deceduto (notizie dal medico  curante,  referto  di  P.S.,
cartelle cliniche, eventuali campioni biologici prelevati in sede  di
ricovero o comunque prima del decesso); 
  - raccogliere notizie concernenti la storia sociale della  famiglia
(comportamenti ed abitudini particolari); 
  - stabilire se vi siano stati precedenti interventi o contatti  con
servizi sociali o con le forze di polizia ed  acquisire  la  relativa
documentazione. 
 
  3) Esame e valutazione preliminare della scena 
  Razionale:  eseguire  le  valutazioni  preliminari  e   predisporre
mentalmente l'ordine logico da seguire per l'indagine  medico-legale,
definire la posizione del corpo nell'ambiente; localizzare  tracce  e
reperti importanti, rilevare e segnalare  l'eventuale  necessita'  di
intervento di competenze tecniche particolari. 
  Procedura: 
  - determinare il posto dove il bambino e'  stato  trovato  morto  o
privo di reazioni; 
  - determinare il posto dove il bambino e' stato visto vivo l'ultima
volta; 
  - determinare il posto dove il bambino e' stato posto; 
  -  iniziare  l'indagine  con   un   primo   passaggio   sistematico
esplorativo attraverso il luogo in modo da avere una visione generale
dell'ambiente, delle condizioni e della posizione del corpo; 
  - nell'accedere ai luoghi occorre prestare particolare attenzione a
non portarvi inquinanti ed a muoversi con molta precauzione, evitando
di camminare su superfici che possono presentare tracce utili; 
  -  adottare  tutte  le  precauzioni  necessarie  per   evitare   di
modificare o  spostare  oggetti  o  tracce  biologiche  (finche'  non
adeguatamente documentati e descritti); 
  - evitare inquinamenti dell'ambiente, delle tracce  e  dei  reperti
indossando,  se   necessario,   guanti   monouso   (senza   polvere),
soprascarpe in plastica, mascherina, cuffie, camici o tute monouso; 
  - prendere tutte le precauzioni necessarie  per  evitare  i  rischi
derivanti dal contatto con sangue o altri  fluidi  corporei  o  altro
materiale comunque inquinato; 
  - assicurarsi  che  la  scena  ed  i  particolari  rilevanti  siano
adeguatamente documentati con  fotografie  e  rilievi  descrittivi  e
planimetrici (e,  se  ritenuto  necessario,  anche  mediante  riprese
video); 
  - controllare e registrare la  presenza  e  la  sede  di  strumenti
lesivi o, comunque, di fattori di rischio (accertandosi che il  luogo
sia stato o venga messo in sicurezza); 
  - ricercare  "tracce  chimiche"  (farmaci,  stupefacenti,  sostanze
tossiche); 
  - rilevare la presenza di impronte e schizzi ematici  e  quindi  la
necessita' della loro documentazione fotografica  e  di  una  analisi
approfondita; 
  - ricercare e localizzare impronte,  tracce  o  elementi  di  prova
facilmente alterabili e/o deteriorabili (da fotografare  e  repertare
immediatamente); 
  - documentare il  prelievo  di  reperti  biologici  registrando  la
localizzazione degli stessi e l'orario del prelievo; 
  - preservare, catalogare e identificare  i  prelievi  con  adeguati
contenitori ed etichette; 
  - individuare un responsabile della custodia dei reperti. 
 
  B) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DELLA SCENA 
 
  Razionale: creare  una  registrazione  permanente  dell'ambiente  e
delle sue caratteristiche, della posizione del corpo  nella  sede  di
rinvenimento e del suo atteggiamento in  rapporto  con  il  piano  di
appoggio e con l'ambiente, evidenziare la posizione ed i caratteri di
reperti rilevanti, impronte e tracce biologiche o d'altro tipo. 
 
  4) Documentazione fotografica 
  Procedura: 
  -   la   documentazione   fotografica    deve    essere    eseguita
immediatamente, prima di muovere o  spostare  il  corpo  per  l'esame
esterno (o durante la ricostruzione con  il  manichino)  e  prima  di
rimuovere  o   spostare   qualsiasi   oggetto   (annotare   qualsiasi
spostamento  o  prelievo  effettuato   prima   della   documentazione
fotografica); 
  - iniziare con fotografie utili  per  identificare  esattamente  il
luogo e per una visione complessiva (panoramica) dell'ambiente; 
  - fotografare l'ingresso ed il percorso necessario per  raggiungere
la scena principale; 
  - l'ambiente  deve  essere  fotografato  completamente  utilizzando
tecniche idonee: fotografare l'ambiente a  360°  in  senso  orario  o
antiorario, includendo anche il pavimento e il soffitto,  utilizzando
un  obiettivo  "normale",  idoneo  a  non  determinare   deformazioni
prospettiche (ad es. 50 mm di lunghezza focale per il formato 24x36 o
equivalente per altri formati); anche la ripresa  video  puo'  essere
utile per documentare l'ambiente nel suo insieme se effettuata con lo
stesso principio; 
  - inquadrare il corpo e le aree  circostanti  a  distanza  media  e
ravvicinata,   da   diverse   angolazioni,   ponendo    l'apparecchio
fotografico all'altezza dell'occhio  di  un  osservatore  di  statura
media; 
  - evidenziare i rapporti tra il corpo e la superficie  sulla  quale
appoggia: queste foto  devono  mostrare  molto  chiaramente  anche  i
rapporti con l'ambiente circostante e consentire quindi di stabilirli
rapidamente e con certezza; 
  -   fotografare   dal   generale   al   particolare   (fino    alla
macrofotografia,   per   particolari   rilevanti)   con   mezzi    di
registrazione istantanea e permanente di elevata qualita'; effettuare
un numero adeguato di fotografie senza e poi con cartellini  numerati
e riferimenti metrici per segnalare particolari rilevanti; 
  - fare i rilievi fotografici anche se il corpo o altri elementi  di
prova sono stati spostati o rimossi; 
  - fotografare tutte le superfici utilizzate per il sonno,  evidenti
o sospette; 
  - acquisire dalle testimonianze e fotografare sede e posizione  del
corpo l'ultima volta che e' stato visto ancora in vita; 
  - nella  ricostruzione  della  posizione  con  un  manichino  (doll
reenactement) descrivere e fotografare tutte le sedi e  le  posizioni
indicate fino a quella finale; 
  - fotografare oggetti, impronte e tracce rilevanti  presenti  sulla
scena (nonche' quelli ritenuti in un primo tempo  non  rilevanti,  ma
posizionati in prossimita' del cadavere); 
  - fotografare l'ambiente, il corpo, gli oggetti e le tracce senza e
con scale metriche di riferimento; 
  - fotografare sia prima  che  dopo  la  rimozione  di  oggetti  che
coprono il corpo o che ostacolano la visione; 
  - fotografare la superficie  sottostante  il  corpo  (quando  sara'
ritenuta opportuna e quindi sara' stata effettuata la  rimozione  del
cadavere); 
  - se il corpo e' stato rimosso  fotografare  comunque  la  sede  di
rinvenimento e particolari rilevanti. 
 
  5) Documentazione descrittiva della scena 
  Razionale: registrazione scritta in un verbale di  quanto  rilevato
sulla scena, la sede del corpo nell'ambiente con rilievi  descrittivi
e schemi (assicurarsi che siano effettuati rilievi planimetrici). 
  - Descrivere i caratteri dell'ambiente incluso il numero di persone
che lo occupano. 
  - Descrivere e riportare in diagrammi la sede e  la  posizione  del
corpo l'ultima volta che e' stato visto vivo. 
  - Descrivere l'ambiente, inclusi odori particolari,  illuminazione,
apparecchi  elettrici  in  funzione,  ed  altri  elementi  transitori
rilevanti. 
  - Rilevare temperatura  dell'ambiente,  tipo,  sedi  e  livelli  di
ventilazione e riscaldamento, condizioni igieniche generali. 
  - Descrivere le fonti energetiche e gli apparecchi presenti. 
  - Riportare una breve descrizione per ogni fotografia eseguita  che
documenti elementi ritenuti cruciali  (Appendice  1)  nelle  indagini
sulla SUID. 
 
  6) Individuare il luogo dove (probabilmente) e'  avvenuto  l'evento
dannoso 
  Razionale: la posizione nella quale chi svolge l'indagine trova  il
bambino potrebbe non essere quella che lo stesso assumeva al  momento
in cui si verificato l'evento; si deve tener conto che tale posizione
potrebbe aver contribuito, in  qualche  misura,  al  verificarsi  del
decesso. E' fondamentale che chi indaga si  adoperi  per  individuare
tutte le possibili situazioni di pericolo o  le  eventuali  patologie
occorse. Tutti i segni obiettivi correlati agli ambienti  frequentati
nelle 24 ore precedenti l'evento infausto possono  essere  utili  per
determinare la causa, la modalita' e le circostanze della  morte  del
bambino. 
  Nota: E' raro ritrovare il  bambino  nell'esatta  posizione  e  nel
luogo  dove  il  decesso  e'  effettivamente   avvenuto   in   quanto
inevitabilmente chiunque lo  abbia  ritrovato  (familiari,  personale
medico, testimoni) in prima istanza  ha  anche  cercato  di  eseguire
manovre di rianimazione. Questo pertanto significa aver  spostato  il
bambino (vivo o morto che sia), anche da una stanza  all'altra.  Ecco
perche' nell'interesse delle indagini e per evitare  che  si  possano
perdere tracce importanti  ogni  luogo  deve  essere  analizzato  con
estrema attenzione come se fosse "la" scena dell'evento. 
  Procedura: per ottenere tutte le possibili informazioni circa tutti
gli eventuali spostamenti/luoghi correlati alla morte del bambino: 
  - documentare il luogo dove e' stato confermato che sia avvenuto il
decesso; 
  - identificare e segnalare eventuali  discrepanze/incongruita'  dei
dati tanatocronologici (ipostasi, rigidita', temperatura cadaverica); 
  - osservare il corpo, gli indumenti, il letto o  altro  luogo  dove
dormiva per rilevare la concordanza o  meno  di  questi  elementi  ed
individuare eventuali artefatti; 
  - definire eventuali azioni poste in essere dopo  la  scoperta  del
corpo (es. trasporti, tentativi di rianimazione); 
  - documentare la localizzazione dell'infante nelle 24 h  precedenti
e come sono avvenuti i trasferimenti tra i vari ambienti; 
  - documentare la persona/e che  sono  venute  in  contatto  con  il
bambino nelle 24 h precedenti il decesso e il loro grado di parentela
o tipo di relazione con lo stesso; 
  -  procedere  a  colloqui  con  i  membri  della  famiglia,   forze
dell'ordine, medici ed eventuali altri testimoni.  Tutti  i  colloqui
devono  essere  condotti  da  personale  adeguatamente  addestrato  e
secondo precise procedure. 
 
  7) Raccogliere, inventariare e proteggere una prova 
  Razionale: ogni prova raccolta sulla scena deve essere affidata  ad
una catena di custodia per garantirne una adeguata  conservazione  ed
una pronta disponibilita' al bisogno. Le prove  rimosse  dalla  scena
devono  essere  inventariate  anche  per  una  eventuale   successiva
restituzione. 
  Nota: Gli oggetti personali e le  prove  sono  elementi  chiave  in
qualsiasi scena di un decesso. Le prove devono  essere  adeguatamente
custodite  per  renderle  prontamente  disponibili   per   successive
valutazioni o per una pronta restituzione ai  legittimi  proprietari.
Particolare attenzione deve essere attribuita agli oggetti  personali
del bambino stante il loro valore affettivo per i genitori. 
  Procedura: dopo che la prova ed eventuali oggetti rilevanti per  le
indagini siano stati identificati sulla scena, chi e' addetto (con un
testimone) dovrebbe: 
  - inventariare, raccogliere e proteggere qualsiasi droga illecita o
paraphernalia presente sulla  scena,  ovvero  qualsiasi  prescrizione
medica o farmaci o rimedi della medicina popolare, etnica, ecc.; 
  - inventariare, raccogliere e proteggere gli  oggetti  personali  e
gli abiti ritrovati sulla scena; 
  - inventariare, raccogliere e proteggere gli  ultimi  cibi  assunti
dal bambino (liquidi o solidi); 
  -  inventariare,  raccogliere  e  proteggere  tutti  gli   elementi
presenti  nel  letto  del  bambino   (cuscini,   lenzuola,   coperte,
materasso) e qualsiasi altro oggetto con cui possa essere  venuto  in
contatto; 
  - inventariare,  raccogliere  e  proteggere  qualsiasi  dispositivo
elettrico o elettronico rimovibile localizzato in prossimita'  e  che
potesse essere in funzione al momento del decesso del bambino. 
 
  8) Colloqui con i testimoni sulla scena 
  Razionale:  le  dichiarazioni  dei  testimoni  ed  i  comportamenti
assunti  dagli  stessi   sulla   scena   del   ritrovamento   aiutano
l'investigatore nell'ottenere le prime informazioni  (verbali  e  non
verbali) circa il luogo, le modalita' di ritrovamento del  bambino  e
l'attendibilita' delle informazioni. 
  Nota: La  relazione  finale  deve  contenere,  oltre  a  tutti  gli
elementi identificativi relativi al testimone, tutte le informazioni,
piu'  dettagliate  possibile,  inerenti  la/e  persona/e  che   hanno
spostato il bambino  per  ultime  e  su  chi  lo  ha  trovato  e  che
puo'/possono, quindi, confermare le circostanze relative alle  ultime
ore di vita del bambino. Inoltre, le prime informazioni  raccolte  da
chi  per  primo  e'  intervenuto  sulla  scena,   nonche'   le   loro
annotazioni, sono fondamentali per definire le condizioni del bambino
prima dell'arrivo di chi conduce le indagini. E'  necessario  che  si
tenga conto di tutte le possibili barriere linguistiche  e  culturali
che possono esistere. Questi colloqui sono delicati e  devono  essere
condotti in modo professionale ma anche nel  rispetto  dei  testimoni
per ottenere quante piu' possibili informazioni utili. 
  Procedura (all'arrivo sulla scena): 
  1.  identificare  e  documentare  le  dichiarazioni  del  personale
(medico/forze dell'ordine) giunto per primo sulla scena ; 
  2. ottenere, confermare e documentare  le  loro  prime  impressioni
(sulla scena, sulle condizioni della vittima) e le  eventuali  azioni
compiute; 
  3.  recuperare  qualsiasi  documento  medico  scritto   (esami   di
laboratorio, ricette, referti medici, cartellini di ricovero); 
  4. raccogliere tutti i possibili dati identificativi sui  testimoni
(nome, indirizzo, recapiti telefonici, luogo di lavoro, etc); 
  5. stabilire il grado di parentela  o  il  tipo  di  relazione  dei
testimoni con il bambino; 
  6. identificare chi ha posizionato il  bambino,  e  quindi  che  lo
avrebbe visto vivo, per l'ultima volta e chi lo ha trovato; 
  7. ottenere e  quindi  confermare  e  documentare  tutti  i  luoghi
nonche' tutte le informazioni circa le  abitudini  e  l'alimentazione
del bambino; 
  8.  documentare  qualsiasi  anomalia  nel  comportamento  e   nella
alimentazione del bambino nelle ultime 24 ore; 
  9. fare registrazioni (audio, video) ove possibile. 
 
  C) VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DEL CORPO 
 
  Razionale:  focalizzare  l'attenzione  sul  cadavere  al  fine   di
documentare e raccogliere i dati  obiettivi  utili  per  definire  le
caratteristiche  fisiche  dell'infante,  i  rapporti  del  corpo  con
l'ambiente e le lesioni, se presenti. 
 
  9) Fotografare il corpo e la ricostruzione con manichino 
  Razionale:   La    documentazione    fotografica    fornisce    una
documentazione permanente del corpo ed in particolare della posizione
di rinvenimento del bambino, e di ogni aspetto patologico  e  lesione
traumatica. Se il corpo e' stato rimosso e  la  scena  alterata  come
avviene nella grande maggioranza dei casi, in quanto  il  bambino  e'
stato  trasportato  in  ospedale,  dopo  tentativi  di  rianimazione,
eventualmente  dopo  l'intervento  di  personale  dell'emergenza,  la
ricostruzione con manichino e' necessaria per valutare e  documentare
la posizione del corpo, iniziale e finale. 
  Nota: E'  fondamentale  determinare  con  precisione  la  posizione
iniziale (al momento in cui era ancora in vita) e quella  finale  (al
momento della scoperta del corpo inanimato)  del  bambino;  a  questo
fine  dovrebbe  essere  fatta   eseguire,   al   piu'   presto,   una
ricostruzione (fotografata e videoregistrata) nello  stesso  luogo  e
dalle stesse persone che hanno visto il bambino vivo e  rinvenuto  il
corpo, utilizzando un idoneo  manichino  (recreation  doll).  Inoltre
devono essere precisati: tipo, quantita', caratteri  e  posizione  di
indumenti e coperte, la superficie sulla quale il bambino ha dormito;
la presenza di adulti o altri bambini che hanno condiviso  lo  stesso
letto. 
  Procedura: dopo l'esame generale della scena il medico-legale deve,
senza rimuovere gli indumenti e senza spostare il cadavere: 
  - fotografare il corpo cosi' come e' stato rinvenuto, includendo le
aree circostanti (o comunque assicurarsi che  tali  fotografie  siano
state effettuate); 
  - fotografare il corpo senza e con riferimenti metrici ben visibili
(particolari del volto, delle lesioni evidenti e  di  altri  elementi
rilevanti); 
  - fotografare la faccia; 
  - utilizzando il manichino fotografare la  posizione  iniziale  del
bambino (al momento in cui e'  stato  visto  ancora  in  vita)  e  la
posizione nella quale  e'  stato  rinvenuto  inanimato  indicata,  se
possibile, da chi l'ha posizionato e da chi l'ha rinvenuto; 
  - fotografare la superficie sulla quale giace o giaceva il  bambino
con  particolare  attenzione  a:   secrezioni,   avvallamenti   della
superficie o presenza di sacche tra lenzuoli, coperte, bordi; 
  - eseguire ulteriori fotografie dopo  aver  rimosso  biancherie  od
oggetti  (es.  giocattoli)  che  interferiscono  con   una   adeguata
documentazione del corpo; 
  - se le fotografie del corpo sono eseguite in ospedale  documentare
lesioni traumatiche di qualsiasi origine  (ad  es.  da  tentativi  di
rianimazione) e l'aspetto generale del corpo al  momento  dell'arrivo
(es. petecchie, ipostasi, rigidita'); 
  - registrare  con  particolare  attenzione  i  reperti  di  maggior
rilievo (v. All. 1). 
 
  10) Eseguire l'esame esterno del corpo (superficiale) 
  Razionale: focalizzare l'attenzione sulla  superficie  corporea  al
fine di rilevare, documentare e descrivere le caratteristiche fisiche
del bambino, i rapporti del  corpo  con  l'ambiente  e  la  eventuale
presenza di lesioni traumatiche, processi patologici e  di  qualsiasi
altro dato rilevante. 
  Nota: L'esame della superficie corporea va condotto sempre in  modo
particolareggiato, tuttavia, in sede di  sopralluogo,  nella  maggior
parte dei casi e soprattutto in quelli piu'  complessi,  puo'  essere
opportuno non spogliare il cadavere, ma  condurre  l'esame  scostando
con cautela, per quanto  e'  possibile,  gli  indumenti  in  modo  da
evidenziare  i  caratteri  di  eventuali  lesioni   riservandosi   di
completare l'indagine in una sede  piu'  idonea  ovvero  in  sede  di
autopsia, che in questi casi e' sempre necessaria. 
  Procedura: 
  - registrare  le  caratteristiche  fisiche  della  vittima  (sesso,
razza, eta' apparente, costituzione e lunghezza  corporea,  stato  di
nutrizione e idratazione, condizioni igieniche, ecc.); 
  - registrare la posizione e l'atteggiamento del corpo  e  dei  vari
segmenti corporei; 
  - documentare gli indumenti indossati, le  loro  condizioni  e  gli
oggetti presenti sul corpo o nelle adiacenze (ovvero l'assenza  degli
indumenti o di oggetti); 
  - documentare la presenza (o l'assenza) di lesioni e  di  tentativi
di rianimazione; 
  - documentare le  impronte,  le  macchie  e  le  tracce  di  natura
biologica o di altro tipo presenti sugli indumenti e sulla superficie
corporea, prima di qualsiasi manipolazione del cadavere  per  evitare
spostamenti  o  artefatti;  di  ogni   traccia   saranno   descritti:
dimensioni, forma, direzione, posizione, stato fisico e colore; 
  - descrivere e documentare tutti gli  elementi  rilevanti  presenti
nell'area immediatamente circostante e al di sotto del corpo  (quando
ne sara' stata effettuata la rimozione). 
 
  11) Preservare elementi di prova (sul cadavere) 
  Razionale: effettuare fotografie e rilievi descrittivi (utilizzando
anche appositi  schemi  corporei)  dei  caratteri  e  della  sede  di
elementi rilevanti presenti sul corpo,  al  fine  di  conservare  una
documentazione  permanente.  In  particolare  impronte,  colature  di
liquidi, macchie ematiche ed altre tracce biologiche (e  non)  devono
essere fotografate e documentate prima di qualsiasi  spostamento  del
cadavere. Le suddette tracce e qualsiasi altro elemento rilevante che
possa essere facilmente contaminato, perso o alterato, devono  essere
adeguatamente   documentati,   immediatamente   prelevati   in   modo
appropriato, registrati e opportunamente custoditi  (identificare  il
responsabile della custodia). Descrivere e fotografare gli  indumenti
ed eventuali coperture. Descrivere e  fotografare  qualsiasi  aspetto
patologico o lesione traumatica presente a livello cutaneo. 
 
  Procedura: 
  - fotografare ogni elemento rilevante; 
  - fotografare (senza e con riferimenti millimetrici)  e  descrivere
in dettaglio i  caratteri  di  impronte,  tracce  ed  altri  elementi
rilevanti presenti  sugli  indumenti  e  sul  corpo  (in  particolare
impronte ed ecchimosi figurate); 
  - documentare la presenza e la  distribuzione  di  sangue  o  altre
impronte e tracce sugli indumenti e  sul  corpo  prima  di  qualsiasi
spostamento o trasporto; 
  -  documentare  e  descrivere  in  dettaglio  tutti  gli  indumenti
indossati e lo stato degli stessi (aperti, abbottonati,  spiegazzati,
lacerati, macchiati, in posizione  anomala:  ogni  spostamento  dalla
normale posizione deve essere accuratamente descritto e fotografato); 
  - documentare e descrivere  in  dettaglio  tutte  le  soluzioni  di
continuo presenti sugli indumenti; 
  - documentare e  raccogliere  tracce  labili  (ad  esempio  sangue,
fluidi, capelli, peli, fibre tessili, ecc...) prima  di  spostare  il
corpo; 
  -  considerare  l'opportunita'  di  ricorrere   all'identificazione
genetica per tracce di sangue, saliva, ecc.  ed  assicurarsi  che  il
sangue e gli altri materiali biologici siano prelevati  e  conservati
in maniera appropriata; 
  - registrare la presenza di artefatti riferibili a  trattamenti  di
rianimazione,  assumendo  tutti  i  dati  relativi  agli   interventi
effettuati da medici o altro personale sanitario;  i  presidi  medici
presenti sul corpo non devono essere rimossi; 
  - registrare la presenza di cicatrici; 
  -  fotografare  e  descrivere  in   dettaglio   qualsiasi   lesione
traumatica,  o  aspetto  patologico  (si   procede   sistematicamente
nell'esame del corpo e nella descrizione dall'alto verso il basso, da
sinistra verso destra e dalla superficie anteriore  alla  posteriore,
esaminando dapprima la testa, poi il tronco e quindi gli arti); 
  - esaminare i padiglioni auricolari (condotto uditivo esterno),  il
naso, le labbra (superficie interna), la cavita' orale, gli occhi; 
  -  non  trascurare  l'esame  di  zone  cutanee  "nascoste":   cuoio
capelluto, cavo ascellare, pliche cutanee, perineo; 
  - rilevare la presenza di esiti recenti o pregressi di agopunture a
livello degli arti e nelle altre sedi usuali; 
  - di ogni lesione si descrivono: sede (in riferimento alle  regioni
anatomiche e rilevando la distanza da punti di repere  anatomici,  in
modo da inserirle in un  sistema  di  coordinate  cartesiane);  forma
(rilevando  eventuali  aspetti  figurati);   dimensioni   (lunghezza,
larghezza, diametro, profondita'); direzione (verticale, orizzontale,
obliqua-rispetto al piano sagittale); caratteri dei bordi; 
  - le lesioni si numerano in progressione e si  riportano  anche  su
appositi schemi corporei, annotando accanto  a  ciascuna  lesione  le
dimensioni e le coordinate; 
  - rilevare la corrispondenza tra le lesioni corporee e le soluzioni
di continuo degli indumenti; 
  - rilevare le caratteristiche delle superfici corporee  a  contatto
rispetto al substrato su cui poggiano (impronte, disegno ipostatico). 
 
  12) Identificazione del bambino 
  Razionale: definire o confermare l'identita' del bambino, ed  anche
dei genitori o affidatari  mediante  l'acquisizione  di  documenti  e
reperti idonei. 
  Nota: l'identificazione del bambino  non  costituisce  un  problema
qualora l'evento  avvenga  in  ambito  familiare  ma  puo'  diventare
complessa in casi nei quali i dati anagrafici siano assenti o incerti
o il corpo sia rinvenuto da estranei e non sia reclamato da nessuno. 
  Procedura: 
  - identificazione diretta visiva (o preliminarmente fotografica) se
la fisionomia e' riconoscibile; 
  -   identificazione   presuntiva   mediante   dati   circostanziali
(indumenti, oggetti,  effetti  personali  ecc.)  e  caratteri  fisici
singolari in genere da confermare con i metodi scientifici; 
  - identificazione comparativa con metodi scientifici  (comparazione
del DNA ). 
 
  13) Documentare le modificazioni post-mortali 
  Razionale:  documentare  e  descrivere  i  fenomeni  cadaverici   e
valutarli in riferimento alle condizioni fisico-ambientali in cui  ha
soggiornato il cadavere e alla causa di morte ed agli  altri  fattori
intrinseci  ed  estrinseci  capaci  di   modificarli.   Valutare   la
congruita' dei fenomeni cadaverici con la posizione del  corpo  e  la
sede di rinvenimento  (in  relazione  ad  eventuali  spostamenti  del
cadavere). Valutare l'epoca  della  morte  correlandola  con  i  dati
circostanziali riferiti. 
  Procedura: subito dopo l'arrivo sulla scena e prima di spostare  il
cadavere, documentare, descrivere e registrare i seguenti dati: 
  - ipostasi (colorito, sede,  estensione,  fissita'  o  pallore  con
leggera digitopressione, congruita' con la posizione del corpo e  con
caratteri del piano di appoggio); 
  - rigidita' (iniziale, diffusione parziale - indicare la sede  -  o
completa,  intensita',  risolta,  congruita'  con  la  posizione  del
corpo); 
  - temperatura rettale  (documentare  il  metodo  di  rilievo  e  lo
strumento utilizzato); 
  - temperatura dell'ambiente e del piano di appoggio del corpo; 
  - tipo e caratteri degli indumenti e di eventuali coperture; 
  - fenomeni  trasformativi  (caratteri,  sede  e  distribuzione  dei
fenomeni putrefattivi, o di altri fenomeni post-mortali); 
  - presenza e attivita' di macro e microfauna (eseguire  i  prelievi
di campioni necessari per l'indagine entomologica). 
 
  D) CONTROLLO DELLA RIMOZIONE E DELLA CONSERVAZIONE DEL CORPO 
 
  Razionale: controllare che il corpo sia rimosso  e  trasportato  in
modo da preservare possibili elementi di prova ed  evitare  artefatti
post-mortali ed errori di identificazione  e  quindi  sia  conservato
adeguatamente  al  fine  di  preservarlo  per   ulteriori   indagini.
Salvaguardare eventuali reperti e gli  indumenti  che  rimangono  sul
corpo. 
  Procedura: 
  - assicurarsi che, durante la rimozione, il corpo sia  protetto  da
ulteriori danneggiamenti  e  da  inquinamenti;  controllare  che  non
avvengano manomissioni e  che  non  si  proceda  alla  rimozione  non
autorizzata di indumenti ed altri oggetti (in  particolare  strumenti
rianimatori e chirurgici); 
  - contrassegnare il corpo con riferimenti identificativi; 
  - proteggere il corpo avvolgendolo in un lenzuolo  pulito  (da  non
rimuovere fino al momento della autopsia); 
  - repertare e registrare indumenti, effetti  personali  ed  oggetti
rilevanti (rimuovere alla presenza di testimoni); 
  - identificare oggetti e indumenti da  repertare  e  conservare  in
modo adeguato e protetto; 
  - controllare che il corpo sia adeguatamente  protetto  durante  il
trasporto  e  che  quest'ultimo  avvenga  con   mezzi   adeguati   ad
assicurarne una buona conservazione; 
  - assicurarsi che il corpo sia conservato in  ambiente  refrigerato
in previsione di ulteriori indagini. 
 
  E) OTTENIMENTO DI INFORMAZIONI COMPLETE SULLA STORIA DEL BAMBINO 
 
  Razionale: il profilo del bambino  ricostruito  mediante  revisione
della storia medica, soprattutto sulla base di documenti,  e  con  la
ricostruzione degli eventi  recenti  (sintomi  prodromici,  posizione
iniziale nel sonno, posizione nella quale e' stato rinvenuto), e'  un
dato  fondamentale  per  determinare  il   livello   delle   indagini
successive e per le inferenze diagnostiche. Di  questo  profilo  sono
parte integrante anche le notizie concernenti la  storia  medica  dei
genitori e la storia sociale della famiglia e/o  delle  persone  alle
quali il bambino e' affidato. 
  Procedura: 
  - documentare la storia del rinvenimento, identificando le  persone
che hanno trovato il bambino deceduto o inanimato; 
  -  documentare   le   circostanze   del   rinvenimento   (eventuale
ricostruzione con manichino); 
  - comparare i precedenti dati con eventuali lesioni presenti; 
  -  documentare  la  storia  degli  eventi  terminali   (circostanze
relative al momento del posizionamento del  bambino  -  ricostruzione
con manichino ); 
  - documentare come, dove, quando e da chi il bambino e' stato visto
l'ultima volta in vita; 
  - documentare ogni incidente o evento anomalo verificatasi nelle 24
ore precedenti la morte; 
  - documentare variazioni di comportamento  (pianto,  irrequietezza,
sonnolenza, stanchezza) o sintomi generici o  specifici  di  malattia
nelle 24 ore precedenti il decesso; 
  - documentare eventuali contatti con persone ammalate nelle 24  ore
precedenti; 
  - richiedere ed esaminare il referto del servizio  di  emergenza  o
del pronto soccorso e di  qualsiasi  altra  documentazione  medica  e
campioni di liquidi biologici prelevati ante mortem (se disponibili); 
  -  documentare  la  storia  pre-natale  (dati   sulla   gravidanza,
patologie, assunzione di farmaci, ecc.); 
  - documentare la storia del parto (eta' gestazionale, complicazioni
del parto); 
  - contattare e assumere informazioni  dal  pediatra  curante  o  da
reparti  clinici  (sviluppo  del  bambino,  vaccinazioni,   malattie,
ricoveri, screening per malattie metaboliche ecc.); 
  - documentare eventuali esposizioni correlate ad abuso di alcool  o
uso di droghe da parte della madre; 
  - ottenere informazioni su tutti  i  prodromi  o  sintomi  rilevati
nelle ultime 24 ore; 
  - documentare la somministrazione di farmaci e/o di qualsiasi altra
sostanza (in particolare rimedi empirici); 
  - stabilire se vi siano stati precedenti decessi di fratelli  della
vittima ed in caso positivo acquisire la  documentazione  concernente
tali eventi; 
  - documentare il profilo sociale della famiglia e di chi  aveva  in
cura il bambino; 
  - stabilire se vi siano stati precedenti interventi o contatti  con
servizi sociali (servizi di protezione del bambino) o con le forze di
polizia ed acquisire la relativa documentazione. 
 
  F) CONCLUSIONE DEL SOPRALLUOGO 
 
  Controllare che siano stati raccolti (o  richiesti)  tutti  i  dati
utili  per  ulteriori  valutazioni,  che  i  reperti  ed  i  prelievi
effettuati  siano  stati  adeguatamente  conservati,  identificati  e
consegnati al responsabile della custodia e  che  sia  stato  rimosso
dalla scena tutto il materiale utilizzato per le indagini;  riportare
in un documento chiaro, preciso e completo i rilievi effettuati. 
  - Identificare, inventariare e  sigillare  tutti  i  reperti  ed  i
rilievi effettuati nel corso dell'indagine; 
  - definire il responsabile della custodia  e  gli  ulteriori  esami
necessari; 
  - rimuovere tutti i materiali utilizzati  per  l'indagine  (guanti,
contenitori, buste, involucri, ecc.); 
  - redigere il verbale con la descrizione chiara, precisa e completa
del luogo e del cadavere, elencando i prelievi effettuati; 
  - la valutazione sul significato  complessivo  dei  rilievi  svolti
potra' essere espressa in via di ipotesi o  orientamento  presuntivo,
riservandosi eventualmente un parere definitivo  dopo  lo  studio  di
tutti i dati raccolti ed un esame completo del cadavere in sede  piu'
idonea; 
  - compilare i documenti necessari al trasporto del cadavere. 
 
  NOTA 
  La  parte  descrittiva  costituisce  l'elemento  fondamentale   del
verbale di sopralluogo. Il verbale  puo'  essere  sostituito  da  una
check list predefinita (da allegare). 
  Dovranno  essere  indicati  e  allegati  al  verbale,   in   quanto
considerati parte integrante dello stesso, anche  i  diversi  rilievi
(fotografici, planimetrici, ecc.) eseguiti. 
 
  BIBLIOGRAFIA 
 
  • Bajanowski T, Vege A, Byard RW, Krous HF, Arnestad  M,  Bachs  L,
Banner J, Blair PS, Borthne A, Dettmeyer R,  Fleming  P,  Gaustad  P,
Gregersen M, Grøgaard J, Holter E, Isaksen CV, Jorgensen JV, de Lange
C, Madea B, Moore I, Morland J, Opdal SH, Råsten-Almqvist P,  Schlaud
M, Sidebotham P, Skullerud K, Stoltenburg-Didinger G,  Stray-Pedersen
A,   Sveum   L,   Rognum   TO.   Sudden   infant    death    syndrome
(SIDS)-Standardised      investigations      and      classification:
Recommendations, Forensic Sci Intern, 165, 129-143, 2007. 
  • CDC. Sudden  Unexplained  Infant  Death  Investigation,  Atlanta,
2007. 
  • Corey TS, Hanzlick R, Howard J, Nelson C, Krous H;  NAME  Ad  Hoc
Committee on Sudden Unexplained Infant Death. A  functional  approach
to sudden unexplained infant deaths, Am J Forensic  Med  Pathol,  28,
271-7, 2007. 
  • Farneti A, Zoja R,  La  raccomandazione  del  Consiglio  d'Europa
diretta ad uniformare le procedure  autoptiche  medico-legali,  Arch.
Med. Leg., 4, 13, 1999. 
  • Walsh  B.  Investigating  Child  Fatalities.  Office  of  Justice
Programs U.S. Department of Justice, 2005. 
 
 
Allegato 3 
 
                 PROTOCOLLO DI AUTOPSIA PER LA SUID 
 
  Ruolo dell'autopsia 
 
  Stabilire la causa di morte e raccogliere elementi  per  rispondere
ai quesiti correlati alle circostanze di morte: 
  - Se la morte e' attribuibile ad un processo naturale. 
  - Se e' possibile che  la  morte  sia  stata  accidentale  (trauma,
avvelenamento, annegamento, etc.). 
  - Considerare la possibilita' di asfissia e  ostruzione  delle  vie
aeree. 
  -  Considerare   la   possibilita'   di   lesioni   non-accidentali
(maltrattamento). 
  - Documentare la presenza/assenza di  processi  patologici  con  un
approccio diagnostico multidisciplinare. 
 
  Informazioni cliniche rilevanti per l'autopsia 
  L'anatomo-patologo,  prima  dell'esecuzione  dell'autopsia,  dovra'
avere disponibile la storia clinica e il rapporto  sulle  circostanze
di morte. 
  Idealmente le informazioni disponibili dovrebbero includere: 
  - Una dettagliata storia clinica, compresi la gravidanza, il parto,
la storia post-natale e pre-evento mortale, le precise circostanze di
morte compresa la storia famigliare (precedenti morti di  fratellini,
modo di dormire, etc.). 
  - Rapporto sulla scena della morte e l'esame esterno del cadavere. 
  - Informazioni sulle manovre di rianimazione. 
 
  Procedura autoptica (vedi anche pag. 8-14, 27-31) 
  -   L'esame    post    mortem    va    effettuato    congiuntamente
dall'anatomo-patologo  e  dal  medico-legale/patologo   forense,   in
considerazione  del  frequente  sovrapporsi  di  aspetti  sanitari  e
legali. 
  - L'autopsia dovra' essere completa (esame esterno e interno): peso
e lunghezza dell'infante, presenza-assenza  di  secrezioni  o  sangue
intorno al naso e bocca, petecchie emorragiche  sulle  congiuntive  e
mucosa orale, dismorfismo (fotografare o videoregistrare). 
  - Effettuare  x-ray/TAC  per  escludere  lesioni  traumatiche  allo
scheletro. 
  - Pesare ed esaminare attentamente tutti gli organi. 
  - Conservare il blocco cuore-polmoni e l'encefalo. 
  - Esaminare l'encefalo dopo fissazione di 1-2 settimane. 
  - Prelievi istologici: 
  º Encefalo: emisferi cerebrali e cerebellari, peduncolo  cerebrale,
midollo spinale, meningi 
  º Polmone: cinque prelievi dai rispettivi lobi polmonari 
  º Cuore: sezione trasversa  al  2/3  apicale  (prelievi  ventricolo
destro - setto - ventricolo sinistro) 
  º Timo 
  º Fegato 
  º Pancreas 
  º Milza 
  º Surreni 
  º Reni 
  º Muscolo scheletrico 
  º Eventuali fratture 
  º Colorazioni di routine: Ematossolina-Eosina, Tricromica 
  - Prelievi per indagini molecolari PCR: 
  º Blocchi cuneiformi di fegato/milza (3-5 g) da conservare  a  -20°
per genetica e prelievo ematico in provetta sterile con EDTA 
  º Prelievi sterili di encefalo, cuore, polmone da conservare a -20°
per  esami  microbiologici  e  molecolari  con  prelievo  ematico  in
provetta sterile con EDTA 
  - Prelievi per tossicologia: sangue, urine, umor vitreo,  contenuto
gastrico, prelievi di tutti gli organi. 
 
  Referto ed epicrisi 
  - Riassumere la storia clinica e i principali reperti patologici. 
  - Stabilire se i  reperti  complessivamente  sono  sufficienti  per
suggerire o escludere una morte non naturale. 
  - Dire se l'autopsia spiega e come la morte. 
  -  Effettuare  referto  giudiziario  se  durante  l'esame   esterno
emergono elementi tali da identificare chiaramente come trascuratezza
o maltrattamento la spiegazione plausibile di morte. Il referto  deve
riportare i campioni di tessuto/liquidi prelevati  o  conservati  per
ulteriori indagini. 
  - Stilare una relazione/referto che includa i risultati di tutte le
indagini effettuate:  radiologiche,  macroscopiche,  microbiologiche,
virologiche, molecolari, genetico-molecolari,  biochimici-metabolici,
possibilmente entro 8-12 settimane dalla morte. 
  -   Il   caso   deve   essere   sempre   discusso   in   conferenza
clinico-patologica, con la partecipazione di tutti  i  professionisti
coinvolti nelle indagini, per una epicrisi. 
  - Stabilire  se  vi  sono  elementi  suggestivi  per  una  malattia
eredo-familiare, che richieda screening e consulenza  genetica  nella
famiglia. 
  - Avvisare il  Magistrato  competente  sui  risultati  degli  esami
condotti. 
  - Nel caso in cui il Magistrato non  ravvisi  gli  estremi  per  un
procedimento d'Ufficio, convocare i genitori (o  il  soggetto  a  cui
affidato il minore) per  la  comunicazione  delle  conclusioni  degli
accertamenti  medici  svolti.  Questa   comunicazione   deve   essere
effettuata   dall'anatomo-patologo   e   dal   medico-legale/patologo
forense. 
 
 
Allegato 4 
 
                         CONSENSO INFORMATO 
      PER LA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO DI GENETICA MOLECOLARE 
              DI FAMILIARI DI 1° GRADO IN CASO DI SIDS 
 
  INTRODUZIONE: 
  I test genetici si rivolgono alle persone che hanno, o si  sospetta
che abbiano,  una  malattia,  in  quanto  ne  presentano  i  sintomi.
L'analisi molecolare potrebbe aiutare a  confermare  o  escludere  la
patologia sospettata a  livello  clinico,  non  gia'  il  rischio  di
svilupparla  in  un  dato  momento  della  vita.  E'  nostro   dovere
informarla che il test a cui sara' sottoposto  e'  solo  a  scopo  di
ricerca e non diagnostico e che pertanto potrebbe  non  trarne  alcun
beneficio.  Sottoponendosi  al  test  potrebbe  comunque  aiutare  la
ricerca a chiarire alcuni dei meccanismi  molecolari  che  sono  alla
base della malattia da cui e' affetto. 
 
  PROCEDURA: 
  Il genetista discutera'  con  lei  le  motivazioni  per  cui  viene
richiesto un prelievo  di  sangue  utile  per  studiare  informazioni
specifiche dei suoi geni. Le verra' richiesto un normale prelievo  di
sangue o salivare  come  per  le  semplici  analisi  di  laboratorio,
inoltre in questo  caso  non  e'  necessario  essere  a  digiuno.  Il
materiale genetico estratto dalle cellule del sangue o  dalla  saliva
verra' esaminato e conservato. 
 
  RISCHI E DISAGI: 
  Al momento del prelievo possono verificarsi alcuni disagi: lei puo'
provare un po' di dolore nel punto di  inserimento  dell'ago,  alcuni
soggetti emotivi possono anche sentirsi mancare per qualche secondo. 
  Avere informazioni da un test genetico (analisi del  DNA)  potrebbe
influire sulla vita personale e prima di aderire allo studio  bisogna
considerare anche gli effetti psicologici di conoscere  un  risultato
su tale analisi. In altre parole, lei deve provare ad immaginare come
potrebbe reagire nel momento in cui le vengono fornite informazioni a
riguardo di rischi di malattia futuri per lei o per i suoi familiari.
Alcuni soggetti aumentano il proprio stato  di  ansia,  di  stress  o
anche di depressione nell'apprendere tali informazioni. Deve valutare
se nel suo caso possano verificarsi tali disagi. 
  Anche le relazioni  con  altri  membri  della  famiglia  potrebbero
essere influenzate poiche' ogni individuo reagisce e  condivide  tali
delicate informazioni in modo differente  e  a  volte  imprevedibile.
Alcuni membri della sua famiglia potrebbero scegliere  di  non  voler
ricevere alcuna informazione sulla loro condizione genetica ed  anche
lei potrebbe prendere la stessa decisione. Lei potrebbe essere  stato
spinto da altri membri della famiglia a partecipare allo studio  o  a
ricevere informazioni  sulla  sua  condizione  genetica,  mentre  lei
realmente non voleva prendere tale decisione. 
  Questa istituzione non rilascera' nessuna informazione  a  riguardo
degli esami eseguiti sul suo DNA o su quello dei  suoi  familiari  ad
altri membri della famiglia o a nessuna terza persona  senza  il  suo
consenso 
  scritto, in particolare alle compagnie assicurative o ai datori  di
lavoro. Tuttavia, sono noti episodi in cui 
  tali informazioni sono state richieste dalle autorita' competenti. 
  Durante tale  studio  potrebbero  essere  evidenziate  informazioni
riguardo alla non paternita' naturale. Se tali informazioni venissero
ritrovate noi non le riveliamo a nessuno, lei incluso, a meno che non
ci  sia  una  richiesta  specifica  con  implicazioni  importanti  di
carattere medico per lei o per i suoi familiari. 
  Ogni informazione raccolta o evidenziata dagli esami di laboratorio
e' considerata strettamente confidenziale e  riservata.  I  documenti
che  contengono  tali  informazioni  verranno  custoditi  in   locali
controllati del nostro dipartimento. Il rilascio di tali informazioni
e' vincolato alla sua autorizzazione. L'accesso ad altri,  inclusi  i
membri della sua  famiglia,  sara'  possibile  solo  tramite  un  suo
consenso scritto. 
  Potrebbero  esserci  altre  problematiche,  che  noi  non  possiamo
prevedere al  momento.  La  preghiamo  di  considerare  anche  questo
aspetto prima di aderire allo studio. 
 
  RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEL MATERIALE GENETICO: 
  Il campione di sangue verra' utilizzato solo a scopo di  ricerca  a
riguardo  della  condizione  genetica  che  colpisce  lei  o  la  sua
famiglia. La ricerca verra' svolta presso  la  nostra  istituzione  o
presso i Laboratori autorizzati facenti parte  della  rete  nazionale
per SUID-SIDS. Non verranno eseguiti altri test genetici  ne'  presso
il nostro centro ne' presso altri centri senza la sua  autorizzazione
(come sotto specificato). Il  DNA  estratto  dal  suo  sangue  verra'
congelato in freezer in un idoneo  locale  del  nostro  istituto.  Il
campione sara' registrato e conservato con un  codice  identificativo
da noi definito. I campioni verranno conservati per il periodo  utile
allo studio in corso o ad altri da lei autorizzati. 
  Altri ricercatori della nostra istituzione, o di altre istituzioni,
potrebbero essere interessati ad utilizzare campioni di DNA per altre
specifiche ricerche. L'utilizzo di DNA umano  e'  permesso  sotto  il
controllo di chi ha fornito il campione, in questo caso lei. 
  Io autorizzo l'uso del mio campione di DNA per futuri  progetti  di
ricerca   SI   NO 
 
  ALTRE INFORMAZIONI PERTINENTI: 
  1.  Riservatezza.  Qualora  i  risultati  dello  studio   venissero
riportati su riviste o comunicati a convegni medici, le  informazioni
relative all'identita' del soggetto verranno omesse. Le  informazioni
contenute nella  cartella  clinica  personale  saranno  custodite  in
accordo alle vigenti norme legislative e rese disponibili  solo  alle
autorita' legalmente riconosciute  in  accordo  con  la  legge  sulla
Privacy. 
  2. Norme riguardanti danni collegati allo studio. Il centro clinico
collegato al presente studio si fa carico delle cure mediche a  breve
termine per ogni danno fisico derivato dalla sua partecipazione  allo
studio. L'istituto presso cui viene svolto lo studio non risponde  di
altri danni a lungo termine, se non nei casi previsti  dalle  vigenti
leggi. 
  3. Problemi o domande. Per ogni  problema  o  domanda  che  dovesse
sorgere a riguardo della partecipazione allo studio ed in particolare
riguardo agli aspetti clinici, legali od  ai  rischi  collegati  allo
studio, la preghiamo di contattare il responsabile dello studio: 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
 
Allegato 5 
 
           TEST GENETICI PREDITTIVI SU CAMPIONI AUTOPTICI 
 
  La Direttiva Europea 2001/20 sulla Sperimentazione Clinica ed il DL
211 2003 che l'ha recepita in Italia, regolamentano, tramite articoli
specifici, la sperimentazione su minori ed incapaci  e  costituiscono
il riferimento anche per i test genetici su campioni  autoptici  come
parte integrante dell'esame stesso. 
  In linea generale si ritiene che, in considerazione della rilevanza
e  della   complessita'   delle   implicazioni   di   test   genetici
predittivi/presintomatici, chi fornisce il consenso  dovrebbe  essere
in grado di valutare appieno i  pro  ed  i  contro  di  un  eventuale
risultato. Questo principio di per se' escluderebbe  la  possibilita'
di eseguire  studi  genetici  su  minori  o  incapaci  o  su  persone
decedute. 
  Tuttavia si ritiene che le condizioni della Convenzione  di  Oviedo
per i test clinici su minori ed incapaci si possano applicare anche a
persone decedute (si veda riquadro principi). 
  L'analisi genetica retrospettiva su campioni biologici autoptici: i
principi 
  • La rilevanza della informazione  genetica  implica  capacita'  di
assumersi la  responsabilita'  della  decisione  e  percio'  richiede
maturita' e consapevolezza 
  • Questa necessita' puo' essere disattesa solo  per  perseguire  il
miglior interesse della famiglia a cui apparteneva il paziente minore
o incapace con il consenso esplicito del rappresentante legale 
  Pur raccomandando una generale cautela nell'eseguire studi genetici
su campioni  biologici  appartenenti  a  persone  decedute,  andranno
individuati casi e condizioni in cui  questi  test  genetici  possono
essere effettuati: 
  -  quando  la  patologia  in  studio  e'  tipica   del   minore   o
dell'incapace; 
  - negli altri casi, quando il beneficio e' comprovato e  solo  dopo
studi eseguiti su adulti; 
  - relativamente ai test presintomatici (es. SIDS) solo se  esistono
concrete possibilita' di terapia o  trattamenti  preventivi  efficaci
prima del raggiungimento della maggior eta'; 
  - quando il test rileva entro limiti accettabili la prognosi di una
malattia  che  innesca  comportamenti  di  monitoraggio  clinico   e/
farmacologico allo scopo di ritardarne l'esordio  o  la  gravita'  di
alcuni sintomi nei familiari. 
  Si raccomanda di tenere in  considerazione  nella  realizzazione  e
valutazione dei test genetici presintomatici/predittivi quanto  sotto
dichiarato: 
  •  che  il  test  su   persone   decedute/campioni   autoptici   e'
giustificato solo quando la patologia in studio e' tipica del  minore
deceduto oppure quando vi e' un beneficio per  il  minore/incapace  e
solo dopo studi eseguiti su adulti (situazione comune alla SIDS); 
  • che l'assenso all'esame del genitore/tutore deve essere  ottenuto
ogni volta che cio' sia possibile. 
 
 
Allegato 6 
 
                         PARLAMENTO ITALIANO 
 
 
                    Legge 2 febbraio 2006, n. 31 
 
 "DISCIPLINA DEL RISCONTRO DIAGNOSTICO SULLE VITTIME DELLA SINDROME 
  DELLA MORTE IMPROVVISA DEL LATTANTE (SIDS) E DI MORTE INASPETTATA 
                              DEL FETO" 
 
   pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 34 del 10 febbraio 2006 
 
 
  ART. 1. 
 
  1. I lattanti deceduti improvvisamente entro un anno di vita  senza
causa apparente e i feti deceduti  anch'essi  senza  causa  apparente
dopo  la  venticinquesima  settimana  di  gestazione  devono   essere
prontamente sottoposti con il  consenso  di  entrambi  i  genitori  a
riscontro diagnostico da effettuarsi nei centri autorizzati secondo i
criteri individuati nell'articolo 2, a cui sono  inviati  gli  organi
prelevati. Le informazioni relative alla  gravidanza,  allo  sviluppo
fetale e al parto e, nel caso di sindrome della morte improvvisa  del
lattante (SIDS), alle situazioni ambientali e familiari in cui si  e'
verificato il decesso, raccolte  con  un'indagine  familiare,  devono
essere accuratamente registrate  e  vagliate,  per  il  completamento
diagnostico e per finalita' scientifiche,  dall'ostetrico-ginecologo,
dal neonatologo, dal pediatra curanti e dall'anatomo  patologo  sulla
base dei protocolli internazionali. 
  2. Il riscontro diagnostico di cui al comma 1 e' effettuato secondo
il  protocollo   diagnostico   predisposto   dalla   prima   cattedra
dell'Istituto di anatomia patologica dell'universita' di  Milano.  Il
suddetto protocollo, per essere applicabile,  deve  essere  approvato
dal Ministero della salute. 
 
  ART. 2. 
 
  1. I criteri per l'autorizzazione dei centri di cui all'articolo  1
sono definiti, entro novanta giorni dalla data di entrata  in  vigore
della presente legge, con decreto del Ministro della  salute,  previa
intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo  Stato,
le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. 
  2. Entro centottanta giorni dall'adozione del  decreto  di  cui  al
comma 1, le regioni provvedono ad individuare, sul loro territorio, i
centri scientifici, di carattere universitario  od  ospedaliero,  che
svolgono la funzione  di  centri  di  riferimento  per  il  riscontro
diagnostico  dei  lattanti  deceduti  improvvisamente   senza   causa
apparente entro un anno di vita  e  dei  feti  deceduti  senza  causa
apparente dopo la venticinquesima settimana di gestazione. 
  3. Per l'attuazione del presente articolo e' autorizzata  la  spesa
di 31.000 euro annui a decorrere dall'anno 2006. 
 
  ART. 3. 
 
  1. I risultati delle indagini svolte ai sensi dell'articolo 1  sono
comunicati dai centri autorizzati alla prima  cattedra  dell'Istituto
di anatomia patologica dell'universita' di Milano che,  nel  rispetto
delle  regole  sul  trattamento  dei  dati  personali,  provvede   ad
istituire una banca dati nazionale  e  a  trasmettere  i  dati  cosi'
raccolti alla regione competente per territorio, ai medici curanti  e
ai parenti delle vittime. 
  2. Per l'attuazione del presente articolo e' autorizzata  la  spesa
di 36.000 euro annui a decorrere dall'anno 2006. 
 
  ART. 4. 
 
  1.  Le  autorita'  sanitarie  nazionali  e  regionali   provvedono,
nell'ambito degli ordinari stanziamenti di bilancio: 
a) a promuovere campagne di sensibilizzazione e  di  prevenzione  per
   garantire una corretta informazione sulle  problematiche  connesse
   alla SIDS e ai casi di morte del feto senza causa apparente; 
b) a predisporre appositi programmi di ricerca multidisciplinari  che
   comprendano lo studio dei casi  sul  piano  anamnestico,  clinico,
   laboratoristico, anatomo patologico, istologico. 
  2. Il Ministero della salute, in  collaborazione  con  le  societa'
scientifiche interessate e con le associazioni dei  genitori,  previa
intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo  Stato,
le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, provvede ad
emanare le linee guida per la prevenzione della SIDS. 
  3. Nell'attuazione dei programmi di formazione continua in medicina
di cui all'articolo 16-bis del decreto legislativo 30 dicembre  1992,
n. 502, la Commissione nazionale per la formazione continua,  di  cui
all'articolo 16-ter del medesimo decreto legislativo n. 502 del 1992,
e  successive  modificazioni,  provvede  affinche'  ogni   ostetrico,
ginecologo, pediatra, neonatologo, anatomo patologo, istologo, medico
di base e personale infermieristico  consegua  crediti  formativi  in
materia di SIDS. 
  4. Al fine di garantire una migliore assistenza ai nuclei familiari
colpiti da casi di SIDS o di morte del feto senza causa apparente, le
regioni  possono  prevedere  progetti  di  sostegno  psicologico   ai
familiari  delle  vittime,  anche  facilitando  i  contatti  con   le
associazioni delle famiglie toccate da esperienze analoghe. 
  5. Dall'attuazione del presente articolo non devono derivare  nuovi
o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. 
 
  ART. 5. 
 
  1. Agli oneri derivanti dagli articoli 2 e 3, pari  a  67.000  euro
annui a decorrere dall'anno 2006, si provvede mediante corrispondente
riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale
2006-2008, nell'ambito dell'unita'  previsionale  di  base  di  parte
corrente "Fondo speciale" dello stato  di  previsione  del  Ministero
dell'economia  e  delle  finanze  per   l'anno   2006,   allo   scopo
parzialmente  utilizzando  l'accantonamento  relativo  al   Ministero
dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca. 
  2. Il Ministro dell'economia e  delle  finanze  e'  autorizzato  ad
apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio. 
 
 
Allegato 7 
 
                       MINISTERO DELLA SALUTE 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
                                                           Allegato 2 
                                         (di cui all'art. 2, comma 1) 
 
 
                    Art. 1 comma 2, legge 31/2006 
 
 
             MORTE INASPETTATA DI FETO DI ETA' GESTAZIONALE 
                      SUPERIORE ALLA 25A SETTIMANA 
 
 
                               INDICE 
 
  Inquadramento generale della "Morte inaspettata del  feto  dopo  la
25' settimana di gestazione" 
  Legge 31/2006 -Protocollo per riscontro diagnostico di feto di eta'
gestazionale superiore alla 25' settimana 
  Legge  31/2006  -  Scheda  descrizione  macroscopica  placenta   da
gravidanza singola 
  Manuale  autopsia  del  feto  nato   morto   -   per   accertamenti
accertamenti anatomopatologici e medico-legali 
  Note generali 
  Obiettivi  e  modalita'  dell'autopsia  in  caso  di  morte  fetale
endouterina (MEF) 
  Note al protocollo autoptico e al protocollo di esame  macroscopico
della placenta (flow-chart) 
  Indicazioni per l'utilizzo del protocollo autoptico 
  Scheda "Prelievi effettuati per l'esame istologico" 
  Scheda "Informazioni cliniche minime preliminari" 
  Tabelle dismorfologiche del feto 
  Aspetto esterno dell'encefalo nelle diverse eta' gestazionali 
  Normogrammi del feto e della placenta 
  Raccolta di campioni biologici per indagini ancillari all'autopsia 
  Documentazione fotografica del cadavere 
  Esame radiologico dello scheletro 
  Esame della placenta (macroscopica, campionamento e fissazione) 
  Flow-chart del campionamento della placenta. 
  Documentazione fotografica della placenta 
 
     INQUADRAMENTO GENERALE DELLA "MORTE INASPETTATA DEL FETO 
             DOPO LA 25A SETTIMANA DI GESTAZIONE" 
 
 
  La legge 31/2006 affianca alla SIDS  l'entita'  "morte  inaspettata
del feto dopo la  25'  settimana  di  gestazione",  suggerendone  una
affinita'   tale    da    giustificare    un    medesimo    approccio
operativo-metodologico alla definizione delle cause sia per  la  SIDS
che per queste morti fetali prenatali. 
  Questo Gruppo di Lavoro SIDS, istituito dal Ministero della  Salute
con decreto 04/01/2010 E, non ritiene corretto,  utile  ed  economico
a.ccumunare il percorso  diagnostico-gestionale  della.  SUTD/STDS  a
quello della. morte fetale endouterina. 
  Questa decisione  e'  fondata  su  considerazioni  epidemiologiche,
scientifiche, organizzative e di spesa sanitaria. 
  La SIDS (accettata e differenziata dalla  SUID)  e'  una  patologia
rara, poiche' si stima in Italia un'incidenza pari a circa  lo  0,5%0
dei nati vivi (circa 300 nuovi casi/anno). 
  La morte endouterina fetale ha un'incidenza nettamente superiore  a
quella della SIDS, interessando in Italia circa  il  4-5%o  dei  nati
(1); questa variabilita' dipende del  limite  temporale  gestazionale
entro  cui  si  distingue  la  "morte  endouterina   fetale"   (morte
endouterina spontanea  di  un  soggetto  che  ha  raggiunto  sviluppo
anatomico-funzionale  compatibile  con  vita  extrauterina  autonoma)
dall' "aborto"  (morte  endouterina  spontanea  di  un  soggetto  con
sviluppo anatomico-funzionale non compatibile con  vita  extrauterina
autonoma) '2). Il tasso del 4%o si  riferisce  ai  feti  che  nascono
morti dopo il 180° giorno di gravidanza (cioe' da 26 settimane  ed  1
giorno) mentre quello del 5%o si riferisce,  secondo  le  indicazioni
dell'OMS, ai decessi che interessano feti di peso ≥  ai  500  grammi,
indipendentemente dall'eta' gestazionale (3). 
  Il dato e' probabilmente sottost mato e difficilmente  monitorabile
nella  sua  evoluzione  temporale  anche  a  causa  delle  molteplici
variazioni che dal 1996 ad oggi hanno caratterizzato  il  sistema  di
rilevazione della 
  natimortalita' in Italia (2).  Rimane  tuttavia  evidente  come  il
criterio per identificare la  "morte  endouterina"  (differenziandola
dall'aborto) sia fortemente influenzato dalle capacita' della moderna
neonatologia di far 
  sopravvivere, possibilmente  in  buone  condizioni  di  salute,  un
soggetto nato prematuro: alcuni decenni or  sono  questo  limite  era
posto a 28 settimane (limite per altro ancora utilizzato da  numerose
Amministrazioni Locali), poi  e'  sceso  a  180  giorni,  ora  ci  si
riferisce a circa 22 settimane di gestazione (per esempio  utilizzato
come  limite  entro  cui  limitare  le  interruzioni  volontarie   di
gravidanza). Inoltre il  riferimento  alla  settimana  di  gestazione
raggiunta al momento  del  parto  contribuisce  a  rendere  meno  ben
definita la popolazione,  poiche'  e'  evidente  che  spesso  i  feti
vengono partoriti con ritardo (talvolta  di  settimane)  rispetto  al
momento del decesso. 
  Queste considerazioni evidenziano come il riferimento  della  legge
31/2006 alle morti fetali che avvengono "dopo  la  25°  settimana  di
gestazione"   risulti   una   forzatura,   non   motivata,   rispetto
all'obiettivo dichiarato di comprendere le cause e i meccanismi di un
evento biologico. 
  Il problema della perdita spontanea della gravidanza, forse con  la
sola eccezione delle perdite precoci che  derivano  nella  stragrande
maggioranza  da  cromosomopatie  o  gravi  alterazioni  geniche,   va
affrontato nella sua complessita' e specificita' senza  costituire  a
priori gabbie temporali: di fatto i feti possono morire, sebbene  con
differenti frequenze,  delle  stesse  cause  in  epoche  gestazionali
diverse. 
  Un  altro  elemento  critico  dell'indicazione  di  Legge   e'   il
riferimento alla  "morte  inaspettata  del  Feto",  dizione  che  non
rappresenta  una  entita'   nosologica   validata   dalla   comunita'
scientifica internazionale, anche per la sua scarsa  possibilita'  di
definizione in termini precisi e riproducibili. 
  11 termine "Sudden lntrauterine  Unexplained  Death"  (SIUD)  viene
utilizzato per la prima volta nel 2001, in uno  studio  retrospettivo
norvegese 1); e' sicuramente accattivante per il  suo  richiamo  alla
SIDS ed alla SUID (Sudden Unexpected Infant Death)  ma  assolutamente
vago  e  foriero  di  gravi  fraintendimenti:  come  determinare   il
carattere improvviso di decesso che non avviene quasi mai in corso di
osservazione  medica?  Clinicamente  appare  difficile   identificare
adeguatamente  un  caso  di  decesso  "  nspiegato",  poiche',  anche
riferendosi a gravi patologie della gravidanza, l'esito della  stessa
puo' differire moltissimo. Da un grave diabete  mellito  gestazionale
mal compensato puo'  esitare  soggetto  nato  vivo,  come  una  morte
endouterina precoce; lo stesso puo' accadere in caso di  ipertensione
gravidica,  improvvisamente  virata  in  eclampsia.  Questo  per  non
considerare i distacchi emorragici della placenta che si  manifestano
acutamente ed improvvisamente ma che 
  dipendono da patologie  ben  specificabili,  assolutamente  note  e
verificabili  istologicamente  (come  impianto   superficiale   della
placenta  o  placentiti/deciduiti  acute).  Da  un  punto  di   vista
anatomo-patologico ed epidemiologico il termine risulta ancora  piu' 
vago poiche' il grado con cui l'eziopatogenesi di  una  morte  fetale
puo' rimanere "indefinita" dipende dal  tipo  e  dalla  modalita'  di
esecuzione delle indagini  effettuate  post-mortem,  dal  livello  di
esperienza degli operatori e dal tipo di classificazione utilizzata 
  La riproposta del  concetto  di  SIUD  nella  tipologia  di  "morte
inaspettata  del  feto"  effettuato  dalla  legge  31/2006   non   ha
migliorato le cose; il termine "inaspettato"  crea  un  inaccettabile
filtro  assolutamente  soggettivo  nell'arruolamento  dei  casi,  sia
partendo  da  un  approccio  clinico  che  da  uno  epidemiologico  o
anatomopatologico:    inaspettato     sulla     base     di     quale
indaginipregravidiche, gravidiche e postgravidiche e da chi? Su  cosa
basare e  provare,  con  criterio  scientificamente  adeguato  (cioe'
chiaramente definito e ben riproducibile nella molteplicita' dei casi
osservabili),   l'oggettiva   "inaspettabilita'"   di    una    morte
endouterina, evento terminale derivato  dalla  complessa  interazione
tra  centinaia  di   possibili   patologie   materne   o   fetali   o
dall'esposizione del feto e della placenta  a  migliaia  di  sostanze
farmacologiche o chimiche ambientali o voluttuarie con  il  substrato
genetico del feto, il tutto mediato dagli  effetti  di  un  eventuale
intervento terapeutico in gravidanza e indagato da protocolli clinici
ed anatomopatologici fortemente disomogenei (nelle forme e nel  grado
di esperienza di chi li applica)? 
  Continua ad evidenziarsi il fatto che la morte  fetale  endouterina
risulta un problema altamente complesso e variegato nei suoi  aspetti
medici, scientifici ed organizzativi, che deve essere  affrontato  in
modo specifico senza cercare di estrapolarne "a forza" degli  aspetti
da aggregare ad altri contesti. 
  Se si affronta  il  confronto  tra  "morte  endouterina  ferale"  e
SUID/SIDS  dal  punto  di   vista   della   definizione   diagnostica
dell'eziopatogenesi   del   decesso,    le    cose    non    cambiano
significativamente. 
  Come gia' detto la morte endouterina puo' conseguire  a  molteplici
cause e condizioni; esiste  una  vasta  letteratura  scientifica  che
evidenzia come la definizione della causa dei singoli  decessi  possa
rimanere ignota ina e' anche  ormai  unanimamente  accertato  che  il
tasso di questa parte  delle  morti  endouterina  risulta  fortemente
influenzato dalla tipologia e dalla qualita'  delle  indagini  svolte
prima, durante e dopo la gravidanza, come dal tipo di classificazione
utilizzata per inquadrare il caso. 
  L'utilizzo  di  vecchie  classificazioni  o  di  quelle   che   non
considerano gli esiti dell'indagine anatomopatologica della  placenta
lasciano  un  margine  di  morti  "non  spiegate"  alto   (che   puo'
oltrepassare anche il 60% dei casi), mentre le  classificazioni  piu'
moderne (tipo ReCone (6)o Tulip 7') abbattono questo tasso a anche al
di sotto 
  del 15%  ':8).  In  altr  termini  si  dimostra  che  una  accurata
autopsia, conciati coni  dati  clinici  della  gravidanza  e  l'esame
anatomopatologico della placenta, lasciano pochi margini di dubbio. 
  Naturalmente non sempre e' possibile capire il  perche'  dell'esito
infausto ma bisogna anche  considerare  che  talvolta  il  feto  puo'
essere ritenuto per diversi giorni  in  utero  e  i  fenomeni  litici
postmortali,  talvolta  aggravati  ed   accelerati   dall'azione   di
infezionibatteriche  o  fungine  intra  amniotiche,  possono  rendere
veramente complessa la ricostruzione dell'eziopatogenesi del decesso,
giustificando   un   piccola   quota   di   casi   "irrisolti"    (ed
irrisolvibili). 
  Bisogna, per altro, definire con chiarezza dove si ponga il  limite
della morte "inspiegata". E'  evidente  che  se  stiamo  considerando
l'ambito diagnostico-epidemiologico  l'accertamento  di  un  distacco
emorragico intempestivo della placenta rappresenta la base  anatomica
per una soddisfacente spiegazione del meccanismo di morte  del  feto;
se inoltre l'indagine della placenta ci permette  di  dimostrare  che
l'emorragia all'interfaccia matero-fetale si associa ad aterosi acuta
delle  arterie  utero-placentari  in  una  donna  con   pre-eclampsia
disporremo di  altri  importantissimi  elementi  per  ricostruire  il
puzzle degli eventi e  valutare  il  rischio  procreativo  futuro  di
quella  donna.  Sappiamo  che  l'aterosi  acuta  si  manifesta   come
epifenomeno dell'impianto superficiale della placenta e sappiamo  che
questo puo'  ripresentarsi  nelle  gravidanze  successive.  In  altre
parole disponiamo di una massa di dati che possiamo ritenere, a  buon
diritto, soddisfacente. 
  Naturalmente se spostiamo oltre  il  livello  delle  domande  e  il
limite  dell'approfondimento  eziopatogenetico,  non  e'  attualmente
possibile definire i meccanismi  biologici  che  regolano  l'impianto
superficiale placentare e quelli che fanno  si  che  solo  in  alcune
donne  si  produca  l'aterosi  acuta.  Ma   questa   e'   ricerca   e
l'impossibilita' di dare oggi risposta  a  queste  domande  non  puo'
essere spacciata per impossibilita' a dare spiegazione sulla ausa  di
morte di un feto. 
  In definitiva oggi  la  quasi  totalita'  delle  morti  endouterine
fetali puo'  trovare  risposta  circa  le  sue  cause,  nella  comune
diagnostica anatomopatologica e clinica erogata dal Sistema  Sanitari
Nazionale, senza necessita' di insc  la.  su  binari  particolari  cd
impropri. 
  A questo riguardo, l'indicazione della legge 31/2006 di  accomunare
il protocollo operativo per "la morte inaspettata del feto" a  quello
della  SUID/SIDS,  porta  all'assurdita'  di  trasformare   in   modo
totalmente immotivato una diffusa problematica medica in una  diffusa
problematica medico-legale. Se e' lecito e doveroso  pianificare  gli
accertamenti  sulla  SUID/SIDS  sotto  una   importante   angolazione
medico-legale, non potendosi  mai  escludere  l'ipotesi  di  omicidio
colposo, preterintenzionale o volontario, appare veramente assurdo  e
tragico applicare lo stesso atteggiamento procedurale  ad  una  morte
che  ha  come  scena  del  decesso  l'utero  della  madre.  In  Malia
assistiamo purtroppo, gia' da alcuni anni, alla sempre piu' frequente
trasformazione della morte fetale endouterina,  un  evento  biologico
drammatico ma purtroppo compatibile con l'essenza stessa della  vita,
in contenzioso penale e/o civile; una legge che porta all'indicazione
di  fare  svolgere  dal  medico-legale  (e   sotto   l'occhio   della
magistratura) tutte le autopsie di morte fetale endouterina non  puo'
che accentuare  questa  tendenza,  che,  al  contrario,  deve  essere
"raffreddata", riportando  medici,  media  e  medici  coinvolti  alla
realta' biologica (e scientifica) dei fatti. 
  Per ultimo vanno considerati gli aspetti scientifici del problema. 
  Come detto le due ipotesi prevalenti circa le cause della SIDS sono
quella respiratoria (di fatto connessa  all'inadeguato  funzionamento
dei  centri  nervosi  del  tronco  cerebrale  che   regolano   questa
attivita') e quella cardiaca (aritmogena). 
  Al contrario le cause (patogenesi) della morte  fetale  endouterina
risultano   molto    piu'    numerose    (malformative,    infettive,
infiammatorie, vascolari, neoplastiche, degenerative, etc.) e  questa
condizione, almeno in un certo numero di casi, potrebbe  derivare  da
complesse  interazioni  tra  cause  "ambientali"  e   caratteristiche
genetiche  e/o  funzionali  proprie  in  modo  specifico   del   feto
coinvolto. 
  Il  piccolo  numero  di  "cause  inspiegate  della   morte   fetale
endouterina"  che  rimane  dopo  l'espletamento   della   diagnostica
anatomopatologica. e dell'epicrisi anatot-no  clinica.  (come  detto,
mediamente circa il 15%, che si riduce ulteriormente se si  eliminano
i casi in cui l'insuccesso diagnostico e'  conseguente  a  prolungata
ritenzione del cadavere in utero) non pare sufficiente a  condividere
la proposta, per altro sostenuta nella 
  letteratura scientifica da un solo gruppo di  ricerca  italiano  di
riconoscere l'"Unexplained stillbirth" come entita' nosologica a  se'
stante e considerarla correlabile alla SIDS. 
  Ammesso che tutto il 15% di casi che rimangono "non spiegati"  dopo
le comuni procedure diagnostiche, siano considerabili casi  di  "SIDS
prenatale", risulta veramente difficile comprendere come una danno ai
centri nervosi regolari dell'attivita'  polmonare  possano  avere  un
causativo determinante la morte in un soggetto che non si  rifornisce
di ossigeno (respira) tramite i polmoni ma attraverso la placenta. 
  Molto piu' valida appare, invece, l'ipotesi di lavoro  secondo  cui
le mutazioni geniche che possono produrre "morte cardiaca improvvisa"
nel lattante e nel giovane possano manifestarsi  funzionalmente  gia'
in epoca prenatale  (').  Se  si  avranno  evidenze  scientificamente
valide che queste mutazioni, la cui incidenza e tipologia  e'  ancora
da  definire,  possono  produrre   la   morte   cardiaca   improvvisa
intrauterina del feto, si  avra'  sicuramente  un  piccolo  punto  di
contatto tra la SIDS (o almeno quei suoi casi che trovano spiegazione
in queste mutazioni) e la morte fetale  endouterina,  condizione  che
resta comunque a eziologia altamente variabile: troppo poco  comunque
per considerarle due momenti temporali di una stessa condizione. 
  Inoltre questa non e' oggi diagnostica ma ricerca e  come  tale  va
considerata ed affrontata, soprattutto nei suoi costi. 
  Se lo screening delle mutazioni geniche oggi  correla.bili  con  la
morte cardiaca improvvisa ha senso nel protocollo  diagnostico  della
SIDS, poiche' questo approfondimento diindagine si  applicherebbe  su
un numero molto limitato di casi rispetto alle SIUD (gia' di per  se'
rare) ed avrebbe probabilmente un importante effetto conoscitivo, non
risulta  proponibile  per  le  morti  fetali   endouterine   poiche',
considerati i numeri su cui doverle effettuare, i costi diagnosti  si
amplierebbero considerevolmente senza alcuna  garanzia  di  risultati
diagnostici fruibili. 
  Acclarato quanto sopra, questo Gruppo di Lavoro SIDS  da'  comunque
esecuzione al mandato derivato dal  testo  di  legge,  riportando  le
modalita' di esecuzione dell'autopsia sul feto deceduto in utero e di
esecuzione   dell'esame   anatomopatologico   della   sua   placenta,
sottolineando tuttavia che esse: 
  1.  Sono  corpo  di   uno   specifico   documento   dedicato   alla
"Natimortalita'" gia' pubblicato  nel  2008  su  mandato  dall'allora
Ministero del Lavoro, della Salute e delle  Politiche  Sociali  e  dl
Centro nazionale 
  per la prevenzione e il Controllo delle Malattie, con l'intento  di
fornire agli operatori un manuale procedurale per  i  casi  di  morte
endouterina del feto e di morte neonatale (X). 
  2.  Si  inseriscono  nelle  procedure  di  una   rete   diagnostica
anatomo-patologica gia' presente sul  territorio  nazionale,  formata
negli ultimi 10 anni  dal  Gruppo  Italiano  di  Anatomia  Patologica
dell'Embrione, del Feto e dei loro  Annessi  ( PEPA)  della  Societa'
Italiana di Anatomia Patologica e Citodiagnostica - Sezione  italiana
della International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP) 
  3. Entrano nel contesto di un progetto di organizzazione  dei  dati
anamnestici e diagnostici erogati dalle singole Unita'  Operative  di
Anatomia  Patologica,  Ostetricia  e  Neonatologia  in  un  "Registro
nazionale della morte fetale endouterina e neonatale". 
  Come gia' affermato  per  la  SUID/SIDS,  eseguite  le  normali  ed
approfondite indagini diagnostiche per accertare le cause del decesso
in  utero.  comprensive  degli  esami  radiologici.   microbiologici.
citogenetica e di biologia molecolare necessari (cioe' con comprovato
valore diagnostico), nel caso non si sia giunti alla  identificazione
della "causa di morte",  si  ritiene  utile  procedere  ad  ulteriori
approfondimenti    non    routinari.    Tuttavia    questi    ultimi,
caratterizzandosi piu'  come  ricerca  che  come  diagnostica,  vanno
valutati attentamente nei loro costi e nelle loro ricadute. 
 
  Bibliografia 
  1. Natimortalita'  Italia  e  grandi  aree  geografiche  1990-2002.
Fonte: Ilealth for All Italia, www.istat.it 
  2. Cap. 1 Baronciani D., Bulfamante G., Facchinetti  F.  Ascone  GB
"Introduzione" (pg.1) e  Cap.  9  Baronciani  D,  Bavesi  Corchia  C.
"Aspetti epidemiologici" (pg.153-164) in: Baronciani  D.,  Bulfamante
G., Facchinetti F. "La natimortalita': audit clinico e  miglioramento
della prassi assistenziale". 2008. Il Pensiero  Scientifico  Editore,
Roma. 
  3. LawsonJS, Mayberry P. How  can  infant  and  perintal  mortality
rates be compared internationally? World Ilealth Forum 1994; 15:85-7. 
  4.  Frocn  JF,  Arnestad  M,  Fey  1K,  Vege   A,   Sa.ugstad   OD,
Stra.y-Pc:dersc:n  B.   Risk   fa.ctors   for   sudden   intrauterine
unexplained death: epidemiologic characteristics of  singleton  cases
in Oslo, Norway, 1986-1995. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:694-702. 
  5. Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, Baronciani D,  Requejo
JH;  Stillbirth  International   Group.   International   issues   in
stillbirth. J Matern Fetal Neonata] Med. 2008 Jun;21(6):425-8. 
  6.  Gardosi  J,  Kady  SM,  McGcown  P,   Francis   A,   Tonks   A.
Cla.ssification  of  stillbirth  by  rclevant  condition   at   death
(RECODE):   populatton   based   cohort   study.   BMJ.   2005    Nov
12;331(7525):1113-7. Epub 2005 Oct 19. 
  7. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Erwich JJ, Bergman KA, Bouman
K, Ravise JM, Ileringa MP, IIolm  JP.  The  Tulip  classifica-non  of
perinatal mortal ty: introduction and  multidisciplinary  inter-rater
agreement. BIOG. 2006 Apr;113 (4).393-401. 
  8. Vergani P, Cozzolino S, Pozzi E, Cuttin MS, Greco M, Ornaghi  S,
T,ucchini V. Identifyng the causes of  stillbirth:  a  comparison  of
four   classification   systems.   Am   J   Obstet   Gynecol.    2008
Sep;199(3):319.e1-4. 
  9. Matturri L, Lavezzi  AM.  Unexplained  stillbirth  versus  STDS:
common  congenita]  diseases  of  the   autonomic   nervous   system-
-pathology and nosology. Hum Dev. 2011  Mar;87(3):209-15.  Epub  2011
Jan 22. 
  10. Schwartz PJ. Stillbirths, sudden  infant  deaths,  and  long-QT
syndrome: puzzle or mosaic, the pieces of  Jigsaw  are  being  fitted
together. Circulation. 2004 Jun 22;109(24):2930-2. 
 
 
                       PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 
 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico 
 
Torna su