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Portale Norme & Concorsi Salute

Numero Atti:64078
Ultima Gazzetta Ufficiale del: 25 marzo 2020 Ultima Modifica: 28 marzo 2020
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Dettaglio atto

Ministero della Salute

Circolare 13 dicembre 2001 , n. 13

Indicazioni per l'applicazione dei regolamenti relativi all'esenzione per malattie croniche e rare.

(G.U. Serie Generale , n. 44 del 21 febbraio 2002)

                              Agli   assessori   alla  sanita'  delle
                              regioni e province autonome
                              Alla FNOMCEO
                              Alla FIMMG
                              Alla FIMP	

Allo  scopo  di  garantire una omogenea applicazione della disciplina
delle  esenzioni  per malattia sul territorio nazionale ed assicurare
la  piu'  ampia  tutela  degli  assistiti  si  forniscono le seguenti
indicazioni.

1. I presupposti normativi
La  disciplina  delle esenzioni in relazione a particolari condizioni
di  malattia,  definita  con  due  distinti regolamenti in attuazione
dell'art.  5,  comma  1,  lettere  a) e b) del decreto legislativo 29
aprile  1998,  n.124,  sostituisce il precedente sistema previsto dal
d.m. 1.2.91 (artt. 1, 2, 3 e 4) e da altre specifiche disposizioni.
Il  decreto  ministeriale 28 maggio 1999, n. 329 "Regolamento recante
norme  di  individuazione  delle  malattie  croniche e invalidanti ai
sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 29
aprile  1998,  n.  124",  come modificato dal decreto ministeriale 21
maggio   2001   n.296   "Regolamento  di  aggiornamento  del  decreto
ministeriale  28  maggio  1999,  n.  329,  ....." (G.U. n. 166 del 19
luglio   2001),  individua  le  condizioni  di  malattia  croniche  e
invalidanti  che  danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al
costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate.
Il  decreto  ministeriale  18  maggio  2001,  n.  279 "Regolamento di
istituzione  della  Rete nazionale delle malattie rare e di esenzione
dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai
sensi  dell'articolo  5, comma 1, lettera b,) del decreto legislativo
29 aprile 1998 n.124" (S.O. alla G.U. n. 160 del 12 luglio 2001):
* individua le malattie rare;
*  prevede l'istituzione di una Rete assistenziale dedicata, mediante
la  quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza,
migliorare  gli  interventi  volti  alla  diagnosi  e  alla  terapia,
promuovere  l'informazione e la formazione, nonche' l'istituzione del
registro nazionale delle malattie rare, in coerenza con le specifiche
previsioni del Psn per il triennio 1998-2000.
Le  disposizioni  previste per le diverse categorie di invalidi (art.
6,  commi  1 e 2 del d.m. 1.2.91) sono confermate fino all'entrata in
vigore   delle   nuove   tabelle   indicative  delle  percentuali  di
invalidita'  ed  al  conseguente  aggiornamento del regolamento delle
malattie croniche e invalidanti, secondo quanto previsto dall'art. 5,
comma 6 del d.lgs. n 124/1998.
2. I principi generali
2.1 Individuazione delle malattie e condizioni esenti
In  entrambi  i  decreti  le malattie che danno diritto all'esenzione
sono  individuate  sulla  base  dei  criteri  dettati  dal  d.lgs. n.
124/1998:  gravita'  clinica, grado di invalidita' e onerosita' della
quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento.
Per  le malattie rare un criterio ulteriore e' rappresentato dai dati
di  prevalenza  italiani,  europei,  statunitensi  e  di letteratura.
Poiche', ad oggi, non esiste una definizione universalmente accettata
di malattia rara, nel decreto sono state utilizzate, come criterio di
riferimento, le indicazioni del "Programma d'azione comunitario sulle
malattie  rare  1999-2003",  che definisce "rare" le malattie con una
prevalenza  inferiore  a  5  per  10.000  abitanti nell'insieme della
popolazione comunitaria.
Ai fini dell'esenzione sono individuate
*  51  malattie  e condizioni, esenti ai sensi del d.m. n. 329/1999 e
successive modificazioni;
* 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare, esenti ai sensi del d.m.
n. 279/2001.
2.2 Definizione delle malattie e condizioni esenti
Le  malattie  elencate  negli  allegati  ai  citati  regolamenti sono
definite,  nella  maggior  parte dei casi, secondo la Classificazione
Internazionale  delle  Malattie  (ICD-9-CM  del  1997  -International
Classification  of  Diseases-IX-Clinical  Modification-); nel caso di
condizioni per le quali non sia stato possibile fare riferimento alla
classificazione   internazionale,  e'  stata  riportata  soltanto  la
definizione  (es.  "051 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit
fisici,  sensoriali  e neuropsichici"). Per alcune malattie rare sono
elencati  anche i sinonimi piu' frequenti; quando si tratta di gruppi
di  malattie,  nella  maggior parte dei casi sono riportati esempi di
malattie afferenti al gruppo stesso.
Entrambi  i  provvedimenti introducono ex-novo un sistema di codifica
uniforme a livello nazionale che, ai fini dell'esenzione, consente di
identificare  in  modo univoco le malattie, i gruppi di malattie e le
condizioni e agevola le attivita' di verifica.
Il  d.m.  n. 329/1999 associa a ciascuna malattia e condizione esente
uno specifico codice numerico composto di due parti:
* la prima parte, di tre cifre, reca la numerazione progressiva della
malattia o della condizione;
*  la  seconda  parte,  composta  di  tre,  quattro  o  cinque cifre,
corrisponde   al   codice   identificativo   della  malattia  secondo
l'ICD-9-CM.   Sono   stati   utilizzati  codici  di  categoria  (a  3
caratteri),  codici  di  sotto-categoria  (a  4 caratteri), codici di
sotto-classificazione  (a 5 caratteri). Inoltre, per talune malattie,
sono stati utilizzati i codici V della "Classificazione supplementare
dei  fattori  che  influenzano  lo stato di salute ed il ricorso alle
strutture sanitarie";
Nel  caso  in  cui  la  condizione individuata non sia stata definita
sulla  base  della classificazione ICD-9-CM, il codice identificativo
e' composto soltanto dalle prime tre cifre.
Il d.m. n. 279/2001
Poiche'  i  sistemi  di  classificazione  delle  malattie attualmente
disponibili  risultano  insufficienti  per  identificare  le  singole
malattie rare, e' stato predisposto uno specifico codice alfanumerico
che,  rispettando  l'ordine  progressivo  dei  settori previsti dalla
classificazione    ICD-9-CM,    permette   eventuali   confronti   ed
aggiornamenti.
Il codice alfanumerico si compone di sei caratteri:
*  il primo carattere e' la lettera "R" che indica che la malattia e'
individuata come rara;
*  il  secondo  carattere  e' una lettera che indica il settore della
classificazione  ICD9-CM  cui  la  malattia  o  il gruppo di malattie
appartiene (es. RFxxxx: la lettera F corrisponde ad una malattia rara
del  settore  6  Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso
-codici da 320 a 389-);
*  il  terzo  carattere  e' costituito dal numero "0" nel caso di una
malattia singola e dalla lettera "G" quando il codice si riferisce ad
un gruppo di malattie (es. RF0xxx; RFGxxx);
*  i  successivi  caratteri indicano la numerazione progressiva della
malattia  o  del  gruppo di malattie comprese in ciascun settore (es.
RF0010, RFG010).
Quando  il  codice  si  riferisce  ad un gruppo di malattie, tutte le
malattie afferenti allo stesso gruppo (anche quando non espressamente
indicate  in  via esemplificativa) sono identificate da quel medesimo
codice.
Tra  un  codice  e l'altro e' mantenuta una riserva di codici utile a
consentire    l'eventuale    inserimento   di   ulteriori   malattie,
classificate  alla  luce  delle conoscenze scientifiche, nel rispetto
del criterio di classificazione.
2.3 Prestazioni erogabili in esenzione
Entrambi  i  provvedimenti  prevedono il diritto all'esenzione per le
prestazioni  individuate  tra quelle incluse nei livelli essenziali e
uniformi  di  assistenza  nonche' assoggettate alla partecipazione al
costo  ai  sensi della normativa vigente. Le prestazioni erogabili in
esenzione  rispondono  ai  criteri  di  appropriatezza  ai  fini  del
monitoraggio  dell'evoluzione  della  malattia e di efficacia ai fini
della  prevenzione  degli ulteriori aggravamenti (art. 5, comma 2 del
d.lgs. n.124/1998).
Il d.m. n. 329/1999 e successive modificazioni definisce l'insieme di
prestazioni  per  ogni  malattia  e  condizione,  tenendo conto delle
necessita' di monitorare gli effetti collaterali del trattamento e di
prevenire le complicanze piu' frequenti.
Per la maggior parte delle malattie e condizioni, le prestazioni sono
individuate  tra  quelle incluse nel d.m. 22 luglio 1996 "Prestazioni
di  assistenza  specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del
servizio   sanitario  nazionale  e  relative  tariffe"  e  successive
modificazioni.
Fanno  eccezione  alcune  prestazioni  la  cui  codifica  deve essere
identificata  di  volta  in  volta  sulla base del quadro clinico del
singolo  soggetto  (es.  Radiografia  convenzionale segmentaria del/i
distretto/i interessato/i).
Per  alcune  particolari  malattie e condizioni (es. Fibrosi cistica,
Sclerosi  multipla,  Soggetti  affetti da pluripatologie...) non sono
identificate  le singole prestazioni erogabili in esenzione in quanto
le necessita' dei soggetti affetti sono estese e variabili. Il medico
di  fiducia, pertanto, le individuera' di volta in volta in relazione
alle  specifiche  condizioni  cliniche.  Cio' garantisce una migliore
tutela del paziente e una maggiore flessibilita' applicativa da parte
del medico.
Il  decreto  n.  329/1999  non prevede l'esenzione per le prestazioni
finalizzate alla diagnosi della malattia: il diritto all'esenzione e'
riconosciuto per la malattia gia' accertata.
Il  d.m.  n.  279/2001,  a  causa della varieta' e della complessita'
delle  manifestazioni  cliniche  di  ciascuna malattia, non definisce
puntualmente  le  prestazioni  erogabili in esenzione, ma prevede che
siano  erogate  in  esenzione  tutte  le  prestazioni  appropriate ed
efficaci  per  il  trattamento  e il monitoraggio della malattia rara
accertata e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
In  considerazione  dell'onerosita'  e  della  complessita' dell'iter
diagnostico per le malattie rare, l'esenzione e' estesa anche
* ad indagini volte all'accertamento delle malattie rare;
*  ad  indagini genetiche sui familiari dell'assistito, eventualmente
necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine genetica. Tale
disposizione  si basa sulla considerazione che la maggior parte delle
malattie  rare  e' di origine genetica e che il relativo accertamento
richiede  indagini,  a  volte  sofisticate  e  ad  elevato  costo, da
estendere anche ai familiari della persona affetta.
Le  modalita'  prescrittive  delle  prestazioni  sono  riportate piu'
avanti (paragrafo 4.3).
I   provvedimenti   non  considerano  le  prestazioni  di  assistenza
protesica  e  integrativa  e  di  assistenza  farmaceutica  che  sono
regolamentate da altre norme specifiche (1).
Alcune condizioni precedentemente esentate ai sensi degli artt. 3 e 5
del  d.m.  1.2.91 sono escluse dalla partecipazione al costo ai sensi
dell'art. 1, commi 4 e 5 del d.lgs. n. 124/1998 (2).
Le  prestazioni correlate alle malattie e condizioni identificate dai
due  provvedimenti sono erogabili in esenzione in qualsiasi regime di
erogazione  (3)  (e  quindi  anche  in pronto soccorso, qualora norme
regionali prevedano la partecipazione al costo per le prestazioni non
seguite da ricovero).
Con riferimento alle prestazioni connesse alle attivita' di donazione
d'organo,  si  segnala che l'esclusione dalla partecipazione al costo
riguarda  non  solo le prestazioni connesse all'atto della donazione,
ma   anche   quelle  finalizzate  al  controllo  della  funzionalita'
dell'organo residuo.
E'  previsto  che entrambi i decreti siano aggiornati con riferimento
allo  sviluppo  delle  linee  guida e all'evoluzione delle conoscenze
scientifiche e tecnologiche.
3. Le modifiche al d.m. n. 329/1999
L'entrata in vigore del decreto n. 279/2001 sulle malattie rare e del
decreto  n.296/2001 ha comportato le seguenti modiche alla disciplina
originariamente contenuta nel decreto n.329/1999.
3.1 Il decreto sulle malattie rare (d.m. n. 279/2001)
*  I  soggetti  gia'  esenti  (ai  sensi  del  d.m.  1  febbraio 1991
richiamato  dall'art.  7,  comma 4, del d.m. 329/1999) per Angioedema
ereditario,  Dermatomiosite,  Pemfigo e pemfigoidi, Anemie congenite,
Fenilchetonuria   ed   errori  congeniti  del  metabolismo,  Miopatie
congenite,  Malattia  di  Hansen,  Sindrome di Turner, Spasticita' da
cerebropatia   e   Retinite   pigmentosa   acquisiscono   il  diritto
all'esenzione  per  le  prestazioni  previste  dal  regolamento sulle
malattie rare.
Le  malattie  di  seguito elencate sono state incluse tra le malattie
rare  nell'allegato  1  al  d.m.  n.279/2001  e, pertanto, sono state
escluse dall'allegato al d.m. n. 329/1999:
* Sindrome di Budd-Chiari, gia' prevista nell'ambito della condizione
"002 Affezioni del sistema circolatorio";
*   Sindrome  di  Lennox-Gastaut,  gia'  prevista  nell'ambito  della
condizione "017 Epilessia";
*  Ipercolesterolemia  familiare  omozigote  tipo  IIa  e  IIb,  gia'
prevista   nell'ambito   della   condizione  "025  Ipercolesterolemia
familiare  omozigote e eterozigote tipo IIa e IIb; Ipercolesterolemia
primitiva   poligenica;   Ipercolesterolemia   familiare   combinata;
Iperlipoproteinemia di tipo III";
*  Corea  di  Huntington,  gia' prevista nell'ambito della condizione
"038 Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali";
* Anemie emolitiche ereditarie, gia' prevista come condizione 004;
* Connettivite mista, gia' prevista come condizione 010;
*  Disturbi  interessanti  il  sistema  immunitario: immunodeficienze
congenite   e  acquisite  determinanti  gravi  difetti  delle  difese
immunitarie  con  infezioni  recidivanti (escluso: Infezioni da HIV),
gia' prevista come condizione 015;
*   Malattie  da  difetti  della  coagulazione,  gia'  prevista  come
condizione 033;
* Poliarterite nodosa, gia' prevista come condizione 043.
3.2 Il decreto di aggiornamento (d.m. n. 296/2001)
Il decreto di aggiornamento ha apportato le seguenti modifiche:
"002 Affezioni del sistema circolatorio"
Sono  stati differenziati tre gruppi di soggetti con i corrispondenti
codici  di  malattia  ICD-9-CM  e  sono  state  elencate  le relative
prestazioni in esenzione:
* Soggetti affetti da malattie cardiache e del circolo polmonare
* Soggetti affetti da malattie cerebrovascolari
*  Soggetti  affetti da malattie delle arterie, arteriole, capillari,
vene e vasi linfatici
Tale  suddivisione  consente  di differenziare le prestazioni in base
alle differenti patologie, per garantire una maggiore appropriatezza.
Qualora  esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo richiedano,
i   tre   gruppi,  ai  fini  della  prescrizione,  potrebbero  essere
identificati dal codice progressivo come di seguito:
A02 Malattie cardiache e del circolo polmonare
B02 Malattie cerebrovascolari
C02  Malattie  delle  arterie,  arteriole,  capillari,  vene  e  vasi
linfatici
Tali  codici  consentirebbero  l'identificazione sia della condizione
che dello specifico gruppo di soggetti, senza modificare le modalita'
prescrittive  indicate  dal  d.m.  n.  329/1999 (tre caratteri per la
codifica di esenzione sulla ricetta).
"013 Diabete mellito"
E'  stata  inserita in aggiunta la prestazione "14.34 "Riparazione di
lacerazione   della   retina   mediante  fotocoagulazione  con  argon
(laser)",  alternativa  alla prestazione di cui al codice 14.33, gia'
in  esenzione;  tale  modifica  introduce una prestazione attualmente
piu'  utilizzata  nel trattamento della retinopatia non proliferante,
preproliferante  e  proliferante,  complicanze frequenti nei soggetti
diabetici.
La  prestazione  di  cui  al  codice  89.11  e'  stata  sostituita, a
correzione   di   un   errore  materiale,  dalla  prestazione  "95.26
Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma".
"016 Epatite cronica (attiva)"
La  dizione  "In  caso  di trattamento con Interferone (1 volta/anno,
prima   del   trattamento)"  e'  stata  modificata  in  "In  caso  di
trattamento con Interferone".
La  modifica  tiene conto delle esigenze di monitorare il trattamento
con  interferone:  la frequenza delle prestazioni per il monitoraggio
viene demandata alla valutazione del medico prescrittore.
"019 Glaucoma"
La  prestazione  di  cui  al  codice  89.11  e'  stata  sostituita, a
correzione   di   un   errore  materiale,  dalla  prestazione  "95.26
Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma".
"023 Insufficienza renale cronica"
Le  prestazioni  in esenzione sono state differenziate in relazione a
tre diversi stati clinici, come di seguito individuati:
* insufficienza renale cronica
*   insufficienza   renale  cronica  per  la  quale  e'  indicato  il
trattamento dialitico
*   insufficienza   renale  cronica  in  trattamento  dialitico  (sia
peritoneale,  sia  extracorporeo;  sono  erogabili  in  esenzione "le
prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie
di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e
per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti")
"027 Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave)"
E' stata inserita in aggiunta la prestazione "90.15.2. Corticotropina
(ACTH)".
" 031 Malattia ipertensiva (II e III stadio O.M.S.)"
Tale condizione e' stata riformulata in "031 Ipertensione arteriosa".
La  modifica  estende l'esenzione per alcune prestazioni (individuate
dal  d.m. n. 329/1999) anche a quei soggetti che, pur presentando una
condizione clinica di minore gravita', hanno necessita' relativamente
frequente   di   prestazioni   per  la  prevenzione  delle  eventuali
complicanze. Qualora esigenze di tipo organizzativo o di controllo lo
richiedano,  la  condizione  clinica di minore gravita' (ipertensione
senza   danno  d'organo)  potrebbe  essere  identificata  dal  codice
progressivo  "A31",  ottenuto sostituendo il numero 0 iniziale con la
lettera A.
E'  stata  inserita  in aggiunta la prestazione "89.61.1 Monitoraggio
continuo [24 Ore] della pressione arteriosa".
"044 Psicosi"
Sono state inserite in aggiunta:
* la prestazione "94.19.1 Colloquio psichiatrico";
*  le  prestazioni  di  controllo  della  funzionalita'  di specifici
organi,  in caso di trattamento farmacologico: controllo ematologico:
"90.62.2  Emocromo:  HB,  GR,  GB,  HCT,  Plt,  Ind.  deriv.,  F.L.";
controllo   funzionalita'  renale:  "90.16.4  Creatinina  clearance",
"90.44.3  Urine  esame  chimico  fisico  e  microscopico";  controllo
funzionalita'   tiroidea   "90.42.1   Tireotropina  (TSH)",  "90.42.3
Tiroxina libera (FT4)", " 90.43.3 Triiodotironina libera (FT3)".
"047 Sclerosi sistemica (progressiva)"
Alcune  prestazioni  sono  state sostituite (codici 87.41.1; 88.72.2;
89.50),  altre  sono state eliminate (codici 45.23; 88.73.5; 88.77.2;
89.32;  90.52.2;  90.60.2; 87.44.1; 88.72.1; 89.52), altre sono state
inserite  in  aggiunta  (codici  88.74.5;  90.16.3; 90.38.4; 90.46.5;
90.72.3; 87.61; 93.18.1; 93.39.1, 89.38.3).
"048 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne"
Tale  condizione  e'  stata  riformulata  in "048 Soggetti affetti da
patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto".
La modifica della denominazione, confermando un indirizzo applicativo
gia'  seguito  ed  attuato  da  numerose  regioni e aziende sanitarie
locali,  e'  volta  a  chiarire l'intenzione, gia' implicita nel d.m.
n.329/1999, di riconoscimento dell'esenzione ai soggetti con:
1.  tumori ben definiti sul piano istomorfologico, dei quali non puo'
essere previsto al momento della diagnosi il successivo comportamento
clinico.  Si considerano appartenenti a questa categoria i tumori che
hanno una sede particolarmente delicata e/o un'accentuata invasivita'
locale  con  conseguenti  danni  sulle strutture circostanti (es. gli
adenomi ipofisari secernenti o non secernenti);	
2.   tumori  che,  inizialmente  ben  definiti  istomorfologicamente,
presentano  una  evoluzione  non  prevedibile, sia dal punto di vista
anatomopatologico   che   per   il   comportamento  clinico  (lesioni
inizialmente benigne che possono evolvere in lesioni maligne, come la
sequenza adenomi colorettali - carcinoma colorettale).
"050  Soggetti  in attesa di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato,
pancreas, midollo, cornea)"
"052  Soggetti  sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato,
pancreas, midollo)"
Per  ambedue  le  condizioni  sono state individuate in esenzione "le
prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie
di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e
per  la prevenzione degli ulteriori aggravamenti", anziche' "tutte le
prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza".
La  modifica e' stata apportata allo scopo di uniformare, nell'ambito
delle  condizioni con analoghe esigenze assistenziali, le prestazioni
erogabili in esenzione.
E'  stata inserita la malattia "056.245.2 Tiroidite di Hashimoto" con
le correlate prestazioni.
Il  testo  coordinato, che riporta l'elenco delle malattie croniche e
invalidanti  che  danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al
costo,  previste  dal decreto n. 329/1999 come modificato dal decreto
n. 296/2001 e dal decreto n. 279/2001, e' pubblicato in questa stessa
G.U..
4. Gli indirizzi applicativi
L'applicazione  della  nuova  disciplina  in materia di esenzioni per
particolari  malattie  e  condizioni  richiede  un  rilevante impegno
programmatorio  ed  organizzativo  da  parte delle regioni e province
autonome e delle aziende sanitarie locali.
Il  rispetto  dei  diritti  riconosciuti ai cittadini esige, inoltre,
un'attenta  attivita'  di  informazione rivolta alla popolazione e ai
soggetti a vario titolo coinvolti nell'applicazione della normativa.
In  tale contesto, dovranno essere curati, in particolare, i seguenti
aspetti:
*  l'informazione  di contenuto tecnico diretta a tutti gli operatori
del  sistema (certificatori, prescrittori, erogatori) con l'obiettivo
di rendere omogenei i comportamenti nella applicazione dei decreti;
*  il  coinvolgimento  dei  medici  di  medicina generale (MMG) e dei
pediatri  di  libera  scelta  (PLS),  che sono chiamati a svolgere un
importante  ruolo  in  tutto  il  processo  di attuazione della nuova
disciplina;
* la definizione delle modalita' di accesso dei cittadini;
* l'informazione di contenuto generale indirizzata ai cittadini;
* la rilevazione dei dati relativi agli esenti per patologia.
4.1 Riconoscimento del diritto all'esenzione
Il  diritto  all'esenzione  e'  riconosciuto  dall'azienda  sanitaria
locale  di  residenza  dell'assistito sulla base della certificazione
della malattia.
Le  procedure  di  riconoscimento  devono  essere definite in modo da
evitare   ogni   possibile   disagio  al  cittadino  e  prevenire  la
moltiplicazione degli accessi alle strutture sanitarie.
Per  le  malattie croniche e invalidanti le certificazioni valide per
il  riconoscimento  del  diritto  all'esenzione  devono  riportare la
diagnosi e possono essere rilasciate da:
* le aziende sanitarie locali;
*  le aziende ospedaliere, compresi gli Istituti di ricovero e cura a
carattere  scientifico  di diritto pubblico e privato assimilati alle
aziende  ospedaliere  ai  sensi  dell'art.1  comma  3,  del d.lgs. n.
269/1993;
* gli enti di ricerca di cui all'art. 40 della legge n. 833/1978;
* gli Istituti di ricovero ecclesiastici classificati di cui all'art.
41, legge n. 833/1978;
*  gli  Istituti  di  ricovero  ecclesiastici  non  classificati e le
Istituzioni  a  carattere privato, riconosciuti presidi delle aziende
sanitarie locali ai sensi dell'art. 43, comma 2, legge n.833/1978;
* le Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all'Unione
europea.
Sono, altresi', valide ai fini del riconoscimento dell'esenzione:
*  le certificazioni rilasciate da commissioni mediche degli ospedali
militari;
*  la  copia della cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui
sopra;
*  la  copia  del  verbale  redatto  ai  fini  del  riconoscimento di
invalidita';
*  la copia della cartella clinica rilasciata da Istituti di ricovero
accreditati  e  operanti  nell'ambito del Ssn, previa valutazione del
medico del distretto.
In  relazione  all'organizzazione  regionale  e  locale, e' possibile
utilizzare  ai  fini  del  riconoscimento  dell'esenzione le diagnosi
contenute  nelle  SDO, ferma restando l'osservanza delle disposizioni
riguardanti  la  raccolta,  il  trattamento  e  la sicurezza dei dati
sensibili (ai sensi della legge n.675/1996 e successive modificazioni
e delle relative autorizzazioni provvisorie).
Le   regioni   possono  prevedere  il  coinvolgimento  di  specifiche
categorie   di  specialisti  per  il  riconoscimento  di  particolari
condizioni di malattia (es. malattie neurologiche, psichiatriche).
Per  le  malattie  rare,  la  diagnosi  di  malattia rara deve essere
certificata da un presidio della Rete.
Nella  fase  transitoria,  tra  l'entrata  in  vigore  del  decreto e
l'individuazione  dei  presidi  da parte delle regioni (a tal fine la
norma  prevede  il  termine ordinatorio di 45 giorni), possono essere
considerate  valide  ai  fini  dell'esenzione, per i cittadini che la
richiedono, le certificazioni riportanti la diagnosi di malattia rara
effettuata  dalle  stesse  strutture  prima  indicate per le malattie
croniche,  purche'  rilasciate  prima della data di entrata in vigore
del provvedimento.
In   tutti   i   casi   in   cui   la   certificazione  non  consenta
l'identificazione univoca della malattia rara inclusa nell'allegato 1
al  decreto,  e' opportuno che la stessa certificazione e la codifica
siano  verificate  da  personale  medico  qualificato  ed esperto. In
alternativa, l'azienda sanitaria locale che rilascia l'esenzione puo'
chiedere  indicazioni  allo  stesso  presidio  che  ha  effettuato la
diagnosi,  qualora sia possibile in tempi brevi e senza creare disagi
al cittadino.
A   regime,   la  certificazione  rilasciata  dal  presidio  ai  fini
dell'esenzione  deve  riportare,  oltre  alla  definizione,  anche il
codice  identificativo  della malattia o del gruppo di malattie a cui
la stessa afferisce, come definito nell'allegato 1 al dm n. 279/2001.
4.2 Attestazione dell'esenzione.
L'attestato  che  da'  diritto  a  fruire,  in  tutto  il  territorio
nazionale,  di  prestazioni  in esenzione, e' rilasciato dall'azienda
sanitaria locale di residenza dell'assistito.
Entrambi   i  decreti  prevedono  che  l'attestato  rechi,  in  forma
codificata,  le malattie e le condizioni per le quali e' riconosciuto
il diritto all'esenzione.
Per  le  malattie  croniche  e  invalidanti,  inoltre,  allo scopo di
semplificare  le  attivita' prescrittive e consentire al cittadino di
esercitare    compiutamente   il   proprio   diritto   all'esenzione,
l'attestato deve riportare:
*  l'elenco  (eventualmente  anche  in  allegato)  delle  prestazioni
sanitarie erogabili in esenzione correlate alla malattia;
* l'eventuale limite temporale di validita'.
L'eventuale  inserimento nell'attestato di ulteriori dati rispondenti
ad  esigenze  di  livello regionale/locale dovra' essere valutato nel
rispetto  delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali.
Al  riguardo,  la  valutazione dovra' tenere conto delle disposizioni
previste  da norme specifiche per singole malattie o condizioni (AIDS
- legge n. 135/1990).
Si  sottolinea  che  il  d.m.  n. 329/1999 e successive modifiche non
fissa  limiti  temporali  di  validita'  per  gli  attestati.  Per la
condizione  di  cui al codice 040, tuttavia, il diritto all'esenzione
e'  espressamente limitato ai primi tre anni di vita: ne consegue che
anche  l'attestato dovra' scadere con il compimento del terzo anno da
parte  del  soggetto  interessato.  Inoltre,  per  alcune  malattie e
condizioni,   le   regioni  e  province  autonome  possono  prevedere
attestati  di  durata  limitata,  sulla  base  di criteri clinici e/o
organizzativi.
Per   quanto   concerne  gli  aspetti  clinici  (specifica  patologia
esentata,  particolare forma clinica e risposta alla terapia) occorre
fare  riferimento a linee guida cliniche validate a livello nazionale
(es.  linee guida della commissione oncologica nazionale), a fonti di
letteratura  riconosciute  a  livello  nazionale ed internazionale, a
dati  epidemiologici.  Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi,
occorre  tenere  conto  delle  specifiche attivita' di monitoraggio e
controllo,  gia'  avviate  a  livello  locale o da realizzare (a tale
proposito  si  rimanda  al  paragrafo  5,  "048  Soggetti  affetti da
patologie neoplastiche.....").
Per  alcune  malattie  tutelate  da  altre  norme  specifiche, es. il
diabete mellito e la fibrosi cistica, il nuovo attestato di esenzione
affianca,  ma  non  sostituisce, le tessere personali, previste dalle
relative  norme  (4),  che  danno diritto ad usufruire di prestazioni
ulteriori rispetto a quelle contemplate dal d.m. n. 329/1999.
Per  le malattie rare, l'azienda sanitaria locale di residenza, prima
di   rilasciare  l'attestato,  deve  acquisire  il  consenso  scritto
dell'assistito al trattamento dei dati da parte di soggetti erogatori
di prestazioni, pubblici e privati, accreditati dal Ssn.
Poiche'  l'art.  49  del  Decreto  del Presidente della Repubblica 28
dicembre   2000   n.  445  vieta  la  dichiarazione  sostitutiva  dei
certificati   medici,   in   nessun   caso   e'   possibile  adottare
l'autocertificazione  della  diagnosi  della  malattia, salvo diverse
disposizioni della normativa di settore.
4.3 Prescrizione delle prestazioni
La prescrizione deve riportare sempre il codice della malattia.
Per  le  malattie  croniche  e  invalidanti, il medico deve riportare
nella  prescrizione  delle  prestazioni le prime tre cifre del codice
identificativo  della  condizione  di  esenzione, cosi' come previsto
dall'accordo   tra   Ministero  della  sanita',  regioni  e  province
autonome, MMG e PLS (allegato A).
Le  prestazioni  in  esenzione  devono  essere selezionate tra quelle
individuate  per  ciascuna  malattia, secondo criteri di efficacia ed
appropriatezza  rispetto  alle condizioni cliniche individuali. Si fa
presente,  infatti,  che  l'elenco  delle  prestazioni  correlate non
costituisce   un   protocollo   di   monitoraggio  delle  malattie  e
condizioni, ne' una linea guida per il loro trattamento.
Per  le  malattie  rare,  il medico deve riportare nella prescrizione
delle  prestazioni il codice identificativo completo della malattia o
del gruppo di malattie.
Le prestazioni erogabili in esenzione sono prescritte secondo criteri
di  efficacia  e  di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche
individuali,   sulla  base  di  protocolli  definiti  dai  centri  di
riferimento  ed  in  collaborazione  con  i  presidi  della Rete, ove
esistenti.
Le  prestazioni  finalizzate  alla  diagnosi  di  malattia  rara sono
erogate in esenzione a condizione che:
*  il sospetto diagnostico sia formulato da un medico specialista del
Servizio sanitario nazionale; in tal caso, l'assistito e' indirizzato
dallo  stesso  medico, in base alle indicazioni del competente centro
interregionale  di  riferimento,  al  presidio della Rete in grado di
garantire  la  diagnosi  della  specifica  malattia  o  del gruppo di
malattie;
*   le   prestazioni  siano  effettuate  presso  presidi  della  Rete
specificamente  qualificati per quella specifica malattia o gruppo di
malattie cui la stessa afferisce.
Inoltre,  le indagini genetiche sui familiari dell'assistito, qualora
necessarie  ai  fini  della  diagnosi  di  malattia  rara  di origine
ereditaria,  sono  erogate  in  regime di esenzione dai presidi della
Rete.  I  relativi  oneri sono a totale carico dell'azienda sanitaria
locale  di  residenza  dell'assistito  con  sospetto  diagnostico  di
malattia rara.
In  tutti  i  casi  di  sospetto  diagnostico  di  malattia  rara, si
suggerisce  che  le  prescrizioni  di  prestazioni  finalizzate  alla
diagnosi,  rilasciate  ad  assistiti  ancora  privi dell'attestato di
esenzione, riportino il riferimento al d.m. 279/2001.
L'obbligo   di  compilazione  di  ricette  distinte  per  prestazioni
erogabili   in  esenzione  e  non,  gia'  previsto  dalla  precedente
normativa,   e'   confermato   per   esigenze   di   controllo  e  di
contabilizzazione.
5. Specifiche indicazioni applicative
Al  fine della corretta applicazione della normativa per l'esenzione,
si  forniscono alcune specifiche indicazioni in parte gia' concordate
con  le  regioni durante la fase di prima applicazione del decreto n.
329/1999.
* Quota fissa per ricetta
Le  prestazioni  contrassegnate con l'asterisco non sono assoggettate
al pagamento della quota fissa da parte del cittadino esente ai sensi
del  d.m.  n.  329/1999  e  successive modifiche, in qualsiasi regime
erogate.
Poiche'  l'articolo 68, comma 2, della legge 23 dicembre 1998, n. 448
esclude  il  pagamento  della quota fissa soltanto per le prestazioni
specialistiche   ambulatoriali,   l'asterisco   viene  mantenuto  per
estendere  tale  esclusione  anche  alle prestazioni erogate in altri
regimi.
Infatti,  il  decreto n. 329/1999 e successive modifiche individua le
prestazioni   esenti  tra  quelle  incluse  in  tutti  i  livelli  di
assistenza  (non  soltanto  in  quello di assistenza specialistica) e
assoggettate  alla  partecipazione  al costo, erogate anche in regimi
diversi da quello ambulatoriale.
* Visita specialistica
La  prestazione "89.01 Anamnesi e valutazione definite brevi - Storia
e   valutazione  abbreviata,  visita  successiva  alla  prima",  come
definita  dal  decreto  ministeriale 22 luglio 1996, corrisponde alla
visita  specialistica  di  controllo. Per i soggetti esenti le visite
necessarie a monitorare la malattia devono intendersi quali visite di
controllo identificate dal codice 89.01.
Pertanto,  l'assistito  esente  ai  sensi  del  d.m.  n.  329/1999  e
successive  modifiche  ha  diritto  alle  "visite"  specialistiche di
controllo  necessarie  al  monitoraggio  della  malattia  e delle sue
complicanze e alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti, anche se
accede  per  la  prima  volta  ad una struttura e/o ad una disciplina
specialistica  diversa da quella di riferimento per la diagnosi della
malattia esente.
Qualora  l'assistito  debba  effettuare  una visita non riferita alla
malattia  esente  o  alle  sue complicanze e' tenuto a partecipare al
costo della prestazione secondo le disposizioni vigenti.
* Soggetti in trattamento terapeutico
Per  i  soggetti  che  presentino,  al  momento della certificazione,
valori funzionali dell'organo interessato nel range di normalita' per
effetto della terapia, il medico di medicina generale, se necessario,
informera'  lo specialista sulle condizioni precedenti il trattamento
sulla base della scheda sanitaria individuale (5).
*  "002  Affezioni del sistema circolatorio (escluso: .453.0 Sindrome
di Budd-Chiari)"
-   Il  codice  "410  infarto  miocardico  acuto"  non  e'  riportato
specificatamente tra le malattie che danno diritto all'esenzione.
Tuttavia,  il  codice"414.8  altre  forme  specificate di cardiopatia
ischemica  cronica"  (cfr.  ICD9-CM) e' gia' incluso nella condizione
002  e  comprende  anche l'infarto cardiaco, qualora questo assuma le
caratteristiche  di  una  condizione  cronica  o il soggetto presenti
sintomi dopo 8 settimane dalla data dell'evento.
-  Si ritiene opportuno precisare che la visita di sorveglianza della
terapia  anticoagulante e' identificata dal codice 89.01 e, pertanto,
e' gia' prevista in esenzione per tale condizione.
* "013 Diabete mellito"
L'allegato  1  al  decreto  di  aggiornamento  riporta la prestazione
"14.34    Riparazione    di   lacerazione   della   retina   mediante
fotocoagulazione  con Argon(laser)" che include il trattamento per la
retinopatia diabetica.
* "014 Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool"
L'esenzione  non  e'  riferita  alla  condizione di dipendenza intesa
quale malattia, bensi' alle specifiche malattie ad essa correlate.
* "020 "Infezione da HIV"
-  L'ICD9-CM  classifica  l'infezione  da  HIV2 con il codice 079.53,
aggiuntivo  al  codice  042 Infezione da virus della immunodeficienza
umana.  Ai fini dell'esenzione l'infezione da HIV2, pertanto, sarebbe
identificata da "020.042.079.53".
Poiche'  l'articolo  2,  comma  2,  del  d.m. n. 329/1999 dispone che
sull'attestato  venga  riportato  il  codice di esenzione fino a otto
cifre,  di cui le prime tre indicano la numerazione progressiva delle
malattie  e  le  successive cinque corrispondono alla classificazione
ICD-9-CM,   si   ritiene   che   l'infezione  da  HIV2  possa  essere
identificata,   ai   fini  dell'esenzione,  soltanto  con  il  codice
020.079.53.   Tale  codifica,  pur  permettendo  di  identificare  la
malattia, consente di non superare le otto cifre.
-  L'esenzione  per  i  soggetti  con stato infettivo asintomatico da
virus  da  immunodeficienza  umana  (HIV),  di  cui al codice V08, e'
esplicitamente prevista nel regolamento.
* "023 Insufficienza renale cronica"
Si  precisa  che  "Per  i soggetti in trattamento dialitico" (in tale
condizione  clinica  sono  inclusi  sia  i  soggetti  in  trattamento
dialitico   peritoneale,   sia   quelli   in   trattamento  dialitico
extracorporeo),   "le   prestazioni   sanitarie  appropriate  per  il
monitoraggio  delle  patologie  di  cui  sono  affetti  e  delle loro
complicanze,  per  la  riabilitazione  e  per  la  prevenzione  degli
ulteriori  aggravamenti",  indicate  dal  d.m.  n.296/2001, includono
anche  le  prestazioni  gia'  previste  per  tali  soggetti  dal d.m.
n.329/1999.
* "031 Ipertensione arteriosa"
Al  fine del riconoscimento di esenzione per "ipertensione arteriosa"
(6), deve essere certificata la presenza o meno del danno d'organo al
fine della corretta attribuzione delle prestazioni correlate.
*  "048  "Soggetti  affetti  da  patologie  neoplastiche maligne e da
tumori di comportamento incerto"
Si ritiene utile riportare esempi di modalita' operative, individuate
da  alcune  regioni, in merito al termine di validita' dell'attestato
per tale condizione:
*   cinque   anni  dalla  data  di  prima  diagnosi  della  patologia
neoplastica.  Alla  scadenza di tale periodo gli uffici del distretto
potranno  rinnovare  tale  attestato  sulla base della certificazione
rilasciata dal centro pubblico che ha in cura il soggetto, attestante
la  necessita'  di  ulteriore  monitoraggio  clinico e/o di ulteriori
esami strumentali o di laboratorio per il follow up;
*   dieci   anni   dalla  data  di  prima  diagnosi  della  patologia
neoplastica.  Oltre  il  decimo  anno l'esenzione viene eventualmente
confermata  previa  certificazione  da parte del centro oncologico di
riferimento  dipartimentale  e  le  prestazioni  in esenzione saranno
quelle  previste  da protocolli specifici concordati con il medico di
medicina generale;
*  durata  illimitata  in  relazione a criteri clinici riguardanti la
specifica  patologia,  la  particolare forma clinica e la rispondenza
alla terapia.
*  "049  Soggetti  affetti  da pluripatologie che abbiano determinato
grave  ed  irreversibile compromissione di piu' organi e/o apparati e
riduzione  dell'autonomia  personale  correlata  all'eta'  risultante
dall'applicazione di convalidate scale di valutazione delle capacita'
funzionali"
Si  ritiene  opportuno,  in  questa sede, fornire alcune informazioni
relative  alle  esperienze  condotte  nel  corso  del  primo  anno di
applicazione del d.m. n. 329/1999 per l'accertamento della condizione
049.
Occorre,  innanzitutto,  tenere  presente che le scale di valutazione
attualmente   disponibili   sono  validate  solo  per  una  stima  di
specifiche  capacita'  funzionali  e  per particolari fasce di eta' o
perche'   gia'   utilizzate  con  finalita'  diverse  da  quelle  del
riconoscimento   del  diritto  all'esenzione  (ad  es,  per  valutare
l'ammissione  in  RSA,  in ADI o per valutare il carico assistenziale
nell'ambito della definizione di rette di degenza).
Alla  data  del  15 luglio 2001, risulta che 14 regioni hanno fornito
indicazioni  alle  aziende  sanitarie  locali  sul riconoscimento del
diritto all'esenzione per la condizione di cui al codice 049.
I  percorsi  individuati  per  giungere  a  tale  riconoscimento  e i
soggetti coinvolti sono:
1.  MMG  o  PLS  -->Medico di distretto -->Commissione ai sensi della
legge  n.  104/1992  (  in  alcune realta' locali l'attivazione della
commissione  avviene  solo nei casi in cui il medico del distretto lo
ritenga necessario);
2.  Commissione  ai  sensi  della  legge  n.  104/1992  o  Unita'  di
valutazione multidisciplinare;
3.  Medico medicina generale o pediatra di libera scelta -->Unita' di
valutazione multidisciplinare;
4.   Unita'   di   valutazione  multidisciplinare  o  Commissione  di
invalidita';
5.  MMG o PLS -->medico specialista pubblico (geriatra o internista o
fisiatra).
Nella  maggior parte dei casi il medico di medicina generale e' parte
integrante  ed  essenziale  del percorso. In tali casi la valutazione
del   profilo   di   autonomia   e'   affidata   allo  stesso  gruppo
multidisciplinare  che valuta il soggetto per l'accesso ai servizi di
rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati.
Tra  gli  strumenti  piu'  utilizzati  vi  e' la SVAMA (Scheda per la
valutazione  multidimensionale delle persone adulte e anziane), nella
versione   composta  di  due  sottoschede:  una  per  la  valutazione
sanitaria e l'altra per la valutazione cognitiva e funzionale.
In questo caso le indicazioni regionali prevedono che rientrino nella
condizione di cui al codice 049 i soggetti che presentino piu' di tre
patologie,  ed  una  riduzione  dell'autonomia  corrispondente  a  un
punteggio   Barthel  mobilita'  >15  e/o  una  situazione  funzionale
corrispondente a un punteggio Barthel ADL >15.
In  altre  regioni  la  presenza  di  piu'  patologie  e la riduzione
dell'autonomia  personale  e'  valutata dalla Commissione nominata ai
sensi  della  legge  n. 104/1992, con gli stessi strumenti utilizzati
per il riconoscimento dello stato di handicap.
Ancora altre danno l'indicazione di procedere alla sperimentazione di
sistemi  di  valutazione  che prevedano l'utilizzo integrato di scale
e/o   strumenti   utilizzati   per   la   valutazione   ai  fini  del
riconoscimento dell'invalidita'
I  soggetti  finora  riconosciuti  esenti per la condizione di cui al
codice 049 risultano essere, per la maggior parte, soggetti in attesa
del  riconoscimento  dell'invalidita',  soggetti  non  inseriti nelle
liste   di  attesa  per  il  trapianto,  in  particolare  perche'  in
condizioni  cliniche  di ineleggibilita', soggetti in eta' pediatrica
con patologie acquisite.
* Ipogonadismi congeniti
Gli   ipogonadismi   congeniti   non   sono  specificamente  elencati
nell'allegato  1  al  d.m. n. 329/1999; tuttavia, qualora determinino
gravi  deficit  fisici,  sensoriali  e  neuropsichici  possono essere
ricondotti alla condizione "051 Soggetti nati con condizioni di gravi
deficit fisici, sensoriali e neuropsichici".
* Spasticita' da cerebropatia
Tale  condizione,  gia'  prevista dal d.m. 1.2.91, non e' individuata
come  tale nell'allegato alle malattie rare, in quanto rappresenta un
esito di alcune patologie ad interessamento neurologico.
Nell'allegato,   tuttavia,  sono  previste  la  maggior  parte  delle
malattie che possono determinare una condizione di "spasticita'".
*
Liste di attesa per trapianto di organo
I  soggetti  esenti  per  malattie  croniche e rare che devono essere
inseriti  nelle  liste  di  attesa  per  il trapianto di organo hanno
diritto   all'esenzione   dalla   partecipazione   al  costo  per  le
prestazioni necessarie all'iscrizione.
   Roma, 13 dicembre 2001
                                                Il Ministro: SIRCHIA.
          --------------
          (1)  per l'assistenza protesica: d.m 27 agosto 1999, n. 332
          e   d.m.   31   maggio   2001,  n.  321;  per  l'assistenza
          integrativa:   d.   m.  8  giugno  2001;  per  l'assistenza
          farmaceutica:   il   complesso  dei  provvedimenti  CUF  di
          attuazione  dell'art.  8, comma 10, della legge 24 dicembre
          1993, n. 537.
          (2)  In  particolare,  l'esclusione dalla partecipazione e'
          prevista per:
          a) le prestazioni specialistiche
          *  rese  nell'ambito  di  programmi organizzati di diagnosi
          precoce e prevenzione collettiva;
          *   finalizzate   alla   tutela  della  salute  collettiva,
          obbligatorie  per legge o disposte a livello locale in caso
          di situazioni epidemiche;
          *   finalizzate   all'avviamento  al  lavoro  derivanti  da
          obblighi di legge;
          *  finalizzate  alla  tutela della maternita', definite dal
          decreto ministeriale 10 settembre 1998;
          *    finalizzate    alla   prevenzione   della   diffusione
          dell'infezione da HIV;
          *  finalizzate  alla  promozione delle donazioni di sangue,
          organi  e  tessuti, limitatamente alle prestazioni connesse
          alle attivita' di donazione;
          * volte alla tutela dei soggetti danneggiati da complicanze
          di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie,
          trasfusioni e somministrazione di emoderivati.
          b)  i  vaccini  per le vaccinazioni non obbligatorie di cui
          all'articolo  1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n.
          662,  nonche'  quelli  previsti  da programmi approvati con
          atti  formali  delle  regioni nell'ambito della prevenzione
          delle malattie infettive dell'infanzia.
          (3) Art. 5, comma 3, d. lgs. n. 124/1998.
          (4) legge n. 115/1987; legge n. 548/1993.
          (5)  Il  D.P.R.  n.  270  del  28/7/2000  art. 31, comma 2,
          lettera  b  e  art.34,  comma  5,  prevede  che "qualora lo
          specialista  ritenga necessario acquisire ulteriori notizie
          riguardanti  il  paziente, puo' mettersi in contatto con il
          medico  di famiglia che e' impegnato a collaborare fornendo
          tutti gli elementi utili in suo possesso".
          (6)  Si  definisce  ipertensione  arteriosa  una  pressione
          sistolica  di 140 o piu' mm.hg e/o una pressione diastolica
          di  90  o piu' mm. hg in individui che non stanno assumendo
          farmaci antipertensiivi (Linee Guida 1999 OMS-ISH).
                                                           ALLEGATO A

Accordo  tra  il  Ministero  della  sanita',  il  Coordinamento delle
Regioni  e  delle  Province  autonome,  la  Federazione dei Medici di
medicina  generale  (FIMMG)  e  la Federazione dei Pediatri di libera
scelta (FIMP)

Il  Ministero  della  sanita',  le Regioni e le Province autonome, la
Federazione  dei Medici di medicina generale (FIMMG) e la Federazione
dei Pediatri di libera scelta (FIMP)
Considerata l'esigenza di garantire la piu' ampia tutela ai cittadini
nei  termini  e  con  le  modalita' previste dal decreto ministeriale
n.329/99 evitando ogni disagio agli assistiti;
Esaminate le problematiche in ordine all'applicazione del decreto;
Considerato il ruolo strategico dei Medici di medicina generale (MMG)
e dei Pediatri di libera scelta (PLS);
Valutata l'esigenza di promuovere la massima collaborazione tra tutti
i soggetti coinvolti e di semplificare le procedure;
Convengono quanto segue:
1)  le  Regioni  e  le  Province  autonome  si impegnano a promuovere
attivita'  di  informazione  rivolte  a tutti gli operatori coinvolti
nell'applicazione  del  D.M.  329/99,  con particolare riferimento ai
medici e ai pediatri di famiglia ed agli specialisti del Ssn;
2)  le  Regioni  e  le  Province  autonome  si  impegnano a riportare
nell'attestato  di  esenzione,  oltre  al  codice  di esenzione delle
patologie,  l'elenco  delle  prestazioni  esenti.  L'attestato dovra'
comunque  essere  predisposto  in modo da garantire il rispetto della
privacy del cittadino;
3)  al  fine  di evitare disagi ai cittadini e inutili ripetizioni di
accertamenti,  nella fase di verifica delle esenzioni riconosciute ai
sensi  della  normativa  previgente  (soprattutto  con  riguardo alla
malattia  ipertensiva), la FIMMG e la FIMP si impegnano a promuovere,
presso i MMG e i PLS, comportamenti volti a:
a)  supportare  gli  assistiti nella valutazione della documentazione
clinica  in  loro  possesso  utile  ai  fini del riconoscimento della
condizione che da' diritto all'esenzione,
b)  comunicare  tali valutazioni alle aziende sanitarie locali che ne
prevedono  l'utilizzo,  anche mediante una apposita modulistica e con
modalita'  concordate  a  livello  regionale,  in  particolare per le
patologie a maggior rilievo sociale;
4)  il  Ministero,  le  Regioni e le Province autonome, la FIMMG e la
FIMP  si  impegnano  ad  attivare un gruppo tecnico ristretto volto a
realizzare,  previa  definizione  di  uno  studio di fattibilita', la
sperimentazione   di   procedure  semplificate,  compatibili  con  le
esigenze informative e di monitoraggio dei comportamenti prescrittivi
e  della spesa, che prevedano il coinvolgimento anche degli erogatori
nella segnalazione delle esenzioni;
5)   in  attesa  della  attivazione  di  forme  semplificate  per  la
annotazione  del  diritto  all'esenzione,  i  medici  e i pediatri di
famiglia  provvedono  ad  annotare sulle prescrizioni esenti le prime
tre cifre del codice di esenzione e ad applicare tale modalita' anche
alle prescrizioni farmaceutiche;
6) le Regioni e le Province autonome ed il Ministero della sanita' si
impegnano  a  pervenire  ad una codifica uniforme delle condizioni di
invalidita'  di cui all'art.6, del D.M. 1.2.1991 e all'art.5, comma 6
del D.Lgs. 124/1998;
7)  il  Ministero,  le  Regioni e le Province autonome, la FIMMG e la
FIMP  si  impegnano  ad  attivare  un gruppo tecnico ristretto con il
compito  di  analizzare  gli strumenti di valutazione delle capacita'
funzionali  utilizzabili  ai fini del riconoscimento della condizione
che  comporta  il diritto all'esenzione di cui al codice 049, nonche'
di individuare metodiche omogenee sul territorio nazionale;
8)  il  Ministero,  le  Regioni e le Province autonome, la FIMMG e la
FIMP  si  impegnano  a valutare congiuntamente ogni ulteriore aspetto
applicativo  del  decreto, con particolare attenzione alle condizioni
previste  ai  codici  014,  048,  049  ed  ai casi in cui e' prevista
l'erogazione  della prestazione in esenzione una sola volta nell'anno
solare.
Il  Ministero  della  Sanita'  si  impegna a recepire i contenuti del
presente    accordo   nella   circolare   applicativa   in   via   di
predisposizione.

   Roma, 18 gennaio 2000

                        Il Dirigente Generale
           Direttore del Dipartimento della Programmazione
                     (prof.ssa Nerina Dirindin)

 Il Coordinatore Interregionale dell'area sanita' e servizi sociali
                     (Assessore Iles Braghetto)

         Il Segretario nazionale della Federazione Italiana
                   dei medici di medicina generale
                         (dr. Mario Falconi)

         Il Segretario nazionale della Federazione Italiana
                    dei pediatri di libera scelta
                       (prof. Sandro Angeloni)
            ELENCO DELLE MALATTIE CRONICHE E INVALIDANTI
    CHE DANNO DIRITTO ALL'ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO
      ---->Parte di provvedimento in formato grafico <----
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